卒中康复技术
2019-2-28 来源：本站原创 浏览次数：次↑点击上方“韶关康复治疗师”免费订阅
神经松动术在偏瘫康复中的应用读《循序渐进——偏瘫的全面康复》笔记案例1：偏瘫患者手指屈肌严重痉挛，不能自主伸直，对于许多临床康复中的中风患者，这是极为常见的，妨碍了腕关节，掌指关节，指指关节等的主动运动和被动运动，对ADL生活的影响也很大，患者看见手指的痉挛，心理压力骤增。如何快速处理：1、让患者在治疗床前做好，双手置于治疗床上。（右侧偏瘫）2、治疗师将患手的前臂旋后，保持其大拇指外展、伸直。3、治疗师的另一只手的手指触摸并放在正中神经皮下走形处。4、触摸手指向皮下往皮肉深层用力压，同时向两侧横向运动。5、治疗后对比，发现患手手指伸展。（右侧偏瘫）这种方法就是神经松动术中的“直接松动周围神经”。神经松动术的作用机制：神经松动术中的神经运动形变：肌肉中的神经纤维：（神经支配肌肉运动）神经松动术的思考与畅想：周围神经的横向运动能直接松动神经系统，是一种有用的通过张力试验的辅助松动。当异常张力引起的疼痛成为最显著的症状时，如果受累神经不能从远端随意的运动，使用张力试验作为治疗技术加重疼痛。这种情况下，近端的神经系统的拉长能够在远端被束缚的神经上施加一个切应力，这些神经在牵拉或张力高时不能活动，因此在进行张力试验之前必须进行局部神经松动。异常的周围神经张力阻碍了冲动的传导，远端肌肉可能因为失去神经支配而不能活动，所以，神经支配障碍还可以使得异常的肌张力突然降下来。周围神经松动需要熟悉解剖学，掌握周围神经的确切位置，就能直接运动或松动这些神经。而周围神经本身可以通过一种类似于按摩的横向运动，或相对于神经而活动周围神经分界内的治疗。神经的直接松动可以理解为关节松动中的“附属运动”。因为该运动不能主动的由患者完成。不可能在身体主动的生理运动中发生。将神经松动术以最有效的方式结合在所有的偏瘫患者的治疗是很重要的，只有在神经支配下肌肉才能发挥作用。物理治疗师平时所使用的各种方法来设计治疗时，都或多或少的运用了神经松动。例1最轻柔的呼吸训练也能松动到胸椎神经结构和臂丛神经。（McLellan和Swash）例2横向按摩（Cyriax）、结缔组织按摩术（Gifford）、牵伸和自我牵伸及关节松动（Maitland），以及筋膜松解手法（Thomas），甚至著名的PNF（Knott）都是以组合的方式来运动四肢和躯干，通过扩大活动范围的运动间接松动神经系统。例3Bobath的运动中假如了很多运动躯干旋转来抑制痉挛，事实上，这其实算是一种能松动神经轴和交感神经干的运动。虽然可以用各种方法来松动神经系统，但为了恢复和保持其活性及传导神经冲动的能力。直接松动是很有必要的，比如上肢张力试验。而成功的治疗是包括直接松动和间接松动两者的持续的相互作用。直接松动神经必须要有松动张力试验或横向松动神经，这两种特殊的治疗都必须以神经系统的解剖和生物力学为基础。间接松动是主动运动和矫正异常姿势的结果。方法是现成的，但不是适合每一个患者的，和关节松动术很像，最有效的神经松动也是非常个性化的。每个患者的中风程度、病变部位及周围神经损伤程度都不一致。所以，唯一验证治疗方法知否有效，就是患者的反应。总而言之，我们在中风偏瘫的患者的运动诱发和促进中的方法是意义重大。功能性运动应当将神经松动糅合在我们平时的运动治疗中去，只用当患者的神经系统在其可能的活动范围中，具有充分的活性，以及，没有疼痛时，他才能在ADL的生活中没有任何阻力的随意运动。就像文章刚开始的这个案例患者，伸直手指。痉挛肌肉徒手处理的策略及手技
由于高位中枢（上运动神经元）损伤失去对低位中枢（下运动神经元）的控制，肌肉静止和（或）运动时处于一种亢进、紧张的状态。二、痉挛肌肉的形态肌肉在长期的亢进、紧张的状态下，肌肉质地硬、粘连、弹性差、肌腱短缩、功能差、活性差等。痉挛肌肉的运动形式痉挛肌肉运动的过程是紧张的，运动的弧度是缩短的，就是痉挛肌肉只会过度的收缩，不会放松，即肌肉“收缩—放松”的模式是紧张异常的。痉挛肌肉的处理原则1.被动手法松解粘连2.让肌肉学会“收缩-—放松”的正确运动过程痉挛肌肉的处理手技不同部位的痉挛肌肉的处理手技是不一样的，我们要根据处理原则来设计处理手技。下面以处理小腿三头肌为例：1弹拨按小腿三头肌，以弹拨跟腱为重点（被动手技）。弹拨小腿三头肌动作要领：食指、中指、无名指、小指四指并拢，四指腹与大鱼际相对握住要弹拨的肌肉做来回拨动（如下图）。2小腿三头肌学习正确的“收缩—放松”运动方式（主动手技）。动作要领：手掌握住患者足部（用拇指指掌关节顶住舟骨以保护足弓）缓慢牵拉小腿三头肌到一定的位置（以患者的忍耐度为限），然后令患者做小腿三头肌收缩活动，在收缩的过程中操作者要给予一定的阻力控制收缩的过程，使患者体会到正确的运动过程（如下图）。如果患者听不懂指令，操作刺激小腿三头肌肌腹把收缩的过程改为半主动半被动。结语以上的方法是处理痉挛肌的主要方法，但远远还不够，还需要增强拮抗肌的力量和肢体的协调性及肌力训练。球囊扩张术在吞咽障碍中的应用
球囊导管扩张术，是医院康复科窦祖林教授团队，在临床中率先创新的使用改良的导尿管球囊扩张术。
主要治疗于脑干损伤后环咽肌不开放或开放不完全的患者。也可用于脑卒中、脑外伤、鼻咽癌患者。并且经过球囊导管扩张术后，超过90%的患者恢复了经口进食。
球囊导管扩张术到底是怎样的一种手术又是如何运用到吞咽治疗当中呢？这是我们每一个吞咽治疗师必须掌握的，也有着对患者极大地负责的重要意义。
在临床中球囊导管扩张术主要作用于由环咽肌功能受损所导致的吞咽障碍的治疗。是为了提高患者的进食质量以减轻患者不能经口进食的痛苦。那么，先让我们一起学习一下环咽肌的知识吧。
环咽肌由食管上括约肌(UESM)、环咽肌、甲咽肌、食管上端环形肌以及软骨质的下咽部和环状软骨组成UESM和环咽肌的感觉与运动由舌咽神经的感觉纤维和迷走神经的随意运动纤维所支配。
静息状态下，UESM处于紧张状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，UESM松弛，食团进入食管。吞咽运动是下咽部、UESM、食管体部和食管下括约肌松弛和收缩协同动作的结果。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症。
环咽肌出现功能障碍症状的主要表现为：进食时吞咽困难；食物停留在口咽部不能进入食管内故进餐时间大为延长；如所进为液体，则在吞咽后被误吸入呼吸道，引起呛咳。另有吞咽痛阻塞感、异物感，或食物下咽时颈部有气过水声感体重下降。
球囊导管扩张术是解决环咽肌不开放或开放不完全的最有效的也是最重要的治疗。它需要医生和康复治疗师共同来完成，另外还需要几个助手来协助工作的顺利进行。
在进行球囊导管扩张术之前需要患者和治疗师提前做一些准备：
患者所需要准备的：
1.需要提前麻痹患者的鼻孔15分钟。以免进行插管时或扩张时提拉、移动导管易引起患者鼻粘膜疼痛或者打喷嚏而影响进程。（但是，对于鼻咽部感觉减退和缺失的患者可以不考虑进行麻醉）。
2.卫生纸、垃圾袋（以方便患者随时吐痰，以降低不适感）、小碗、水杯
治疗师所要准备的工具：
一把适宜的凳子（使患者的脚能踩实地面，一遍患者能用尽全力去配合）、14号双腔带导丝的导尿管、卫生纸、纱布、无菌纱布、石蜡棉球、麻醉药（5毫升盐水与1支丁卡因的混合物）冰水、10毫升注射器、棉签、记号笔、橡胶手套、一次性手套。
操作（一般由3人完成）
1.
治疗人员带上一次性手套检查球囊导管的完整性（把导管放入带有水的小碗中，仔细观看导管有没有漏气）。
2.
带上橡胶手套从装有水的碗中拿出导管，用石蜡棉球擦拭导管（起到了润滑的作用）。
3.
经口或鼻腔插管（一般从鼻腔下管,口腔分泌的唾液较多，容易引起患者的不适。若鼻腔有畸形或堵塞可以考虑经口插管），使球囊导管置于环咽肌下缘。
4.
使患者发“衣”，使发音声音与插管前保持一致。确保未有进入呼吸道，避免引起窒息。
5.
向导管内缓慢打入3—8毫升冰水，（一般从3毫升开始）一手用无菌纱布缓慢向上牵拉导管致环咽肌处，一手触摸患者咽喉部。
6.
感受到球囊到达环咽肌处时可以用记号笔做上记号。
7.
球囊在环咽肌保持数秒后再轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力减弱时，嘱助手迅速把球囊中的抽出水来。
8.
另有一人记录扩张的次数与往导管内打水的量、患者吐痰的次数（为了观察球囊导管扩张术的疗效）。
球囊导管扩张术在扩张的时候有主动扩张也有被动：
1.主动扩张：
从基数开始，每次逐渐增加0.5毫升到1毫升。扩张时令患者作主动吞咽的动作（若喉上抬无力者，治疗人员可以帮助推舌骨或甲状软骨），与此同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力减弱时，嘱助手迅速把球囊中的抽出水来。此方法一般适用于由脑干损伤引而起的环咽肌失弛缓的患者。
2.被动扩张：
从基数开始，每次逐渐增加0.5毫升到1毫升。注入水后进行扩张时不需要患者作主动吞咽的动作，全靠治疗人员轻轻的缓慢向上牵拉导尿管。至球囊通过环咽肌狭窄处阻力减弱时，嘱助手迅速把球囊中的抽出水来。此方法一般适用于鼻咽癌放疗术后引起的环咽肌良性狭窄和初次做球囊扩张术的患者。
无论是主动扩张还是被动扩张都需要注意的是：扩张时可以结合声门上吞咽法、门德尔松训练法。如果患者体力跟不上，可以进行短暂的呼吸训练，如缩唇呼吸训练。
后续工作：
球囊扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素进行雾化吸入(一天一次即可)，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。
终止球囊导管扩张术的一般标准是：
患者有主动吞咽的动作、能够安全有效的经口进食糊状食物、进食的实物量能够满足身体所需要的热量。
虽然球囊导管扩张术能够提高患者的生活质量，但是如果有以下情况这是要禁止做球囊导管扩张术治疗的：
1.严重认知障碍者。
2.患有严重心脏病、高血压、呼吸功能衰竭者。
3.放射水肿期、鼻咽部粘膜破损或结构不完整或者咽反射严重亢进者。
希望在做球囊导管扩张术之前，每一个医护人员都要对患者进行吞咽造影以明确是否是环咽肌失弛缓而引起的吞咽障碍，以便提高患者的疗效，早日解决患者的痛苦。
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