技术鼻内镜下鼻腔腺样囊性癌切除术

【技术】鼻内镜下鼻腔腺样囊性癌切除术

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随着鼻内镜手术技术与器械的发展完善，鼻内镜手术的适应症愈来愈宽。近年来，鼻内镜技术不但广泛应用于鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除，而且其手术的适应证已延伸至鼻腔鼻窦恶性肿瘤。有学者报告鼻内镜下切除鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤、鳞癌、腺癌、腺样囊性癌等多种恶性肿瘤，医治效果好，并发症少等优点。鼻内镜下切除鼻腔鼻窦肿瘤有独特的优越性，不过也在一定程度上也对传统的恶性肿瘤外科原则提出了挑战。腺样囊性癌也是发生于鼻腔鼻窦较为常见的恶性肿瘤之一，肿瘤组织易沿着神经血管侵袭生长，有更强的局部侵袭性。

病例1

患者，女性，48岁。因左边鼻塞3个月入我院。入院查体：外鼻无畸形。左边鼻腔可见呈暗红色肿物，表面有毛细血管扩大。基底部不可见。条索状，垂于后鼻孔。上颌窦压痛（-）鼻窦CT示：左边鼻腔占位性病变。入院诊断为左边鼻腔肿物。完善术前准备后在全麻下行鼻内镜手术。镜下可见，下鼻甲肿大，鼻腔肿物收缩性差，表面毛细血管扩大。质脆。其内鱼肉样改变。肿物位于中鼻道，中鼻道明显隆起，肿物侵及上颌窦内壁下部及左边下鼻甲后下缘，与肿胀的下鼻甲相延续，表面较光滑。切除中鼻甲下缘1/3与中鼻道部份组织送快速病理，结果提示恶性肿瘤(腺样囊性癌)，进一步确诊待石蜡切片。鼻内镜下低温等离子刀沿肿物边界分块消融切尽肿瘤，切除范围包括中鼻甲内前缘至后后鼻孔鼻咽顶部大小约为2.0X4.0X3.9CM的暗红色肿物、沿肿物边界向后至左侧后鼻孔顶部逐渐分离并切除肿物。前、后切缘及瘤体送检病理。术中见左边眶内壁及勾突粘膜表面欠光滑，有部份骨质吸收。用离子刀在眶内壁及后鼻孔上缘消融、止血。清除瘤体残体。术后病理结果示腺样囊性癌，术后诊断：鼻腔腺样囊性癌(T1N0M0)。术后15个月发现左边中鼻道粘膜瘢痕化，术后改变，未见新生物。

病例2

患者，女性，63岁。因右边持续性鼻塞伴流涕半年，医院诊断为“鼻窦炎”给予口服药物守旧医治效果不佳救治我院，经门诊诊断为“鼻腔肿物、继发性高血压、甲状腺功能亢进”收入我科。入院后鼻内镜检查示：右边中鼻道可见暗红色肿物垂于后鼻孔、表面光滑，未见明显基底部。鼻中隔偏曲。右边鼻腔狭窄。鼻窦CT示：右边鼻腔肿物。入院诊断：右边鼻腔肿物。完善术前准备后行鼻内镜下右边鼻腔肿物切除术+低温等离子消融术+后鼻孔填塞。术中见肿物鱼肉样改变，质脆。送检快速冰冻病理提示囊性腺样癌。术后病理提示腺样囊性癌。术后鼻腔冲洗，行术后放疗。

愈来愈多的学者认识到鼻内镜技术将会在鼻腔鼻窦恶性肿瘤的外科医治中发挥重要作用。

应用鼻内镜技术切除鼻腔鼻窦肿瘤有明显的优点：

鼻内镜视野宽，组织显示清晰。

鼻内镜技术相干的手术器械种类多，功能全。

对鼻内镜相干的解剖结构认识深入，鼻内镜手术操作成熟、精确。

鼻内镜手术创伤小，是现代肿瘤外科发展的趋势。

固然，目前鼻内镜技术手术切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤尚存在一些值得注意的问题。1.鼻内镜下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤，在一定程度上其实不遵守经典的肿瘤外科原则。2.迄今还缺少关于鼻腔鼻窦恶性肿瘤医治的系统研究，鼻腔鼻窦恶性肿瘤病理种类多，各种肿瘤的生物学特性其实不相同，因此，目前还没有鼻内镜下鼻腔鼻窦癌手术适应证及手术操作原则的推荐方案。3.鼻内镜下切除鼻腔鼻窦肿瘤，不容易保证手术的安全界。但临床研究表明，如选择好适应证，这些因素并不会影响鼻内镜手术医治鼻腔鼻窦恶性肿瘤的生存率与局部复发率。Higgins等[6]对鼻腔鼻窦恶性肿瘤的鼻内镜手术与开发手术的疗效进行了文献的系统评价，认为鼻内镜手术医治晚期恶性鼻腔鼻窦恶性肿瘤的资料不充分，但对初期的鼻腔鼻窦恶性肿瘤可以选择鼻内镜手术医治。

本文的两例鼻腔腺样囊性癌患者，肿瘤的原发部位均在鼻腔外侧壁或上颌窦内侧壁。1例出现鼻底部位复发，另1例出现上颌窦内侧壁前下部位复发。

缘由可能有：

与其它肿瘤相比，腺样囊性癌有更强的局部侵袭性，常常会沿着神经血管侵袭生长，因此手术时对安全界有更高的要求。

腺样囊性癌原发于小涎腺，肿瘤生长常常表现为黏膜下生长，肿瘤组织与正常组织常常界限不清晰。

上颌窦前内下方、鼻底及额窦等部位鼻内镜下切除病变，操作不便，较易遗留病变。

鼻腔鼻窦的恶性肿瘤由于涉及到不规则的骨组织，肿瘤不能整块切除时，肿瘤容易残留。因此，选择鼻内镜下切除鼻腔腺样囊性癌，术者应具有良好的鼻内镜操作技术，据影响资料对肿瘤的侵袭范围应有较精确的了解，并且手术时应考虑到腺样囊性癌特殊的生物学特性，尽量给予足够的安全界。

本文作者：许英伟耳鼻喉科主任

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医院耳鼻喉科

医院耳鼻咽喉科具有先进的技术装备及精良的专业人才,运用鼻内窥镜医治鼻腔及鼻窦疾病及鼻内镜下各类手术；运用低温等离子技术微创医治肥厚性鼻炎、过敏性鼻炎及阻塞性睡眠呼吸暂停综合症；过敏性鼻炎脱敏医治。获得满意的效果。具有整洁的就诊环境，提供温馨的服务。

耳鼻喉科专家：王先忠

主治医师，前后毕业于武汉同济医科大学、首都医科大学。耳鼻咽喉科硕士，博士研究方向为鼻腔鼻窦空气动力学，2011年12医院。对与鼻腔气体活动相干的症状诸如鼻塞、鼻部憋闷、鼻源性头痛、涕倒流等等看似疑问症状，若能提供相干资料，都可以给出独到的解释并提供满意的解决方案。首创出了自己一整套独特的慢性鼻窦炎鼻息肉的手术技能。凡经本人手术医治的慢性鼻窦炎病患，其复发率显著低于平均水平。善于

慢性鼻炎，过敏性鼻炎，慢性鼻窦炎，儿童慢性鼻窦炎，腺样体肥大，变应性真菌性鼻窦炎，合并哮喘的慢性鼻窦炎，鼻息肉，后鼻孔瘜肉，额窦潴留囊肿，筛窦潴留囊肿，鼻窦内翻性乳头状瘤，鼻咽纤维血管瘤，嗅神经母细胞瘤，头痛，偏头痛，鼻源性头痛，青少年鼻源性头痛，涕倒流，鼻后滴漏综合征，空鼻症，空鼻综合征，慢性泪囊炎。

门诊时间：每个月第一周周一到周五下午

耳鼻喉科主任：许英伟

副主任医师，毕业于华北煤炭医学院，从事耳鼻喉临床医疗、教学、科研工作20于年。善于耳鼻喉科常见疾病，多发病的诊断与医治。同时对耳鼻喉疑难病的手术医治更有独到之处。在多年的工作中主要致力于耳鼻喉科纤维镜、内窥镜的临床运用及研究，积累了丰富的诊治经验。

善于：

副鼻窦手术、中膈改正术及耳鼻喉科纤维镜、内窥镜、睡眠暂停综合症、低温等离子消融手术的使用、诊断和医治

门诊时间：周一至周五全天

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