颅底外科领域两大热点颅底恶性肿瘤的内镜

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前言作为国家癌症中心依托单位，中医院是中国肿瘤治疗领域的国家队，也是国医院。中医院神经外科在颅底肿瘤尤其是颅底恶性肿瘤的外科治疗上积累了丰富的经验，具有明显的特色和优势。今天中医院神经外科的王嘉炜博士就颅底恶性肿瘤的内镜手术和旁中线颅底区域肿瘤的内镜入路这两个热点话题谈一谈他们的认识。1:以累及颅底的鼻腔鼻窦恶性肿瘤为代表的颅底恶性肿瘤的内镜治疗；累及颅底的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗在过去数年中进展迅速，传统的治疗方法是综合治疗，手术是综合治疗策略的一部分，手术技术多样，从传统的开放手术（如鼻侧切、Weber-Fengusson入路、颅面联合径路等）到现在的内镜手术在临床上都有所应用。针对颅底恶性肿瘤而言，经鼻内镜手术(endoscopicendonasalapproach，EEA)总体上在争议中前行。正如CarlH.Snyderman和PaulA.Gardner在其巨著《MasterTechniquesInOtolaryngology-HeadAndNeckSurgery：SkullBaseSurgery》中序言中所述“Skullbasesurgeryhaswitnessedseveralerasofmajordisruptionandinnovation.Eachtransitionhasbeencharacterizedbyaconflictbetweenearlyadoptersandskeptics.---------.Themostrecentexampleisthedichotomybetweenexternal(open)andendonasal(endoscopic)approachestotheskullbase”。EEA主要包括两大类：根治性手术以及缓解或消除肿瘤对重要器官的堵塞压迫症状的姑息性手术。根治性手术尚缺乏普遍接受的手术适应证，但至少应具备能保证切缘的前提下彻底切除肿瘤和能在内镜下进行颅底重建两个基本条件。目前内镜手术治疗颅底恶性肿瘤适应证的依据主要涉及以下四个方面：肿瘤生物学特性（倾向低度恶性病变，其中嗅神经母细胞瘤是最常见的适应证）、病变程度和范围（倾向早期病变，肿瘤侵犯神经、颈内动脉等高危区域时内镜下很难获得安全切缘）、术者的经验和技术(具备丰富的开放性颅底手术及内镜手术经验，同时掌握肿瘤外科的基本原则，二者缺一不可)、及多学科团队协作水平（重视MDT的重要性，综合治疗是根本，手术加放疗或化疗的综合治疗可以显著提高疗效）。内镜切除颅底恶性肿瘤术中两大注意事项：（1）肿瘤外科原则中讲究enbloc切除及安全切缘的理念，这也是内镜手术受许多传统肿瘤外科医师反对的一个重要原因，在实际操作中可能很难做到，但是至少要有这种意识，争取做到完全（彻底）切除以及三维的切缘阴性；（2）颅底恶性肿瘤患者因为术前常存在放疗、或者术后需要放疗、或者肿瘤累及鼻中隔粘膜瓣等因素，对肿瘤切除后的颅底重建要求较高，我们的病例资料也显示术后近期或远期出现脑脊液漏导致颅内感染往往是患者死亡的主要原因之一，因此多重的颅底重建策略甚至联合经颅颅底重建可能更为安全。2:旁中线颅底区域肿瘤的内镜手术入路及解剖学研究；20世纪90年代后期在匹兹堡大学医学中心（UPMC）-颅底外科中心的Jho和Carrau两位教授的普及和推广下，内镜经鼻蝶入路获得了长足进步。内镜经鼻技术也在UPMC颅底外科中心前后几代人（Jho,Kassam,Snyderman,Gardner,Fernandez-Miranda）的努力下不断进取，扩大了内镜切除复杂颅底肿瘤的范围（从中线颅底区域到旁中线颅底区域）。垂体瘤、颅咽管瘤和脊索瘤是常见的颅底中线区域疾病，内镜在这三大类疾病中的应用可以说是内镜对神经外科的最大贡献。我们国内很多的神经内镜大师也都曾在UPMC工作学习，同时大多数单位也是从垂体瘤、颅咽管瘤和脊索瘤这三大中线颅底区域疾病开始开展内镜工作的，这里不再赘述。旁中线区域是指冠状位上颅底腹侧走形的颈内动脉的外侧区域。在矢状位上从前到后可大体分为前旁中线区域（前颅底和眼眶）、中旁中线区域（中颅底和颞叶），后旁中线区域（后颅窝）三个部分。其中中、后旁中线颅底区域可根据颈内动脉走形进一步分为7个区域，包括：岩尖前部、水平岩骨段颈内动脉下方区域、水平岩骨段颈内动脉上方四边形区域、海绵窦区域、翼突及颞下窝区域、环枕髁区域及咽旁颈内动脉外侧区域。上述八个旁中线区域模块对应着八个内镜手术入路。根据肿瘤累及的模块，单独或联合选择相应的手术入路，术中牢记并适时寻找各入路的解剖标志，可以简化运用内镜从中线到旁中线区域的难度，降低手术并发症，从而获得较好的手术效果。近期我会结合具体的病例，详细讲解这八个内镜手术入路的手术步骤和技术要点，敬请期待。旁中线区域内镜手术涉及的解剖标志主要有：咽旁段颈内动脉（咽鼓管、Rosenmuller窝、腭帆张肌和腭帆提肌）、破裂孔段颈内动脉（翼管神经、翼蝶裂）、床突旁段颈内动脉（内、外侧OCR）、视神经管、外展神经（中斜坡、岩尖、海绵窦内水平段颈内动脉）、颞下窝\中颅底（三叉神经V2\V3、颌内动脉）等等。作者简介王嘉炜，中医院神经外科主治医师，医学博士、博士后，主持包括国家自然科学基金、北京市自然科学基金及中国癌症基金会北京希望马拉松专项基金等在内的多项国家及省部级课题。迄今以第一作者/通讯作者身份在神经外科领域知名杂志上已发表十余篇SCI论文。主要研究方向包括（1）:颅底肿瘤（如垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤及鼻腔鼻窦肿瘤等）的解剖学与手术入路研究，颅底手术极具挑战性，手术入路会直接影响术后的疗效，熟练掌握颅底区域的解剖结构和各种手术入路（内镜+开放手术），可以切实提高肿瘤全切除率和神经血管功能保护，降低术后并发症发生率。参加包括《Al-Mefty脑膜瘤（中文版）》、《颅底肿瘤外科学》等颅底肿瘤领域专著的翻译和撰写。（2）：脑功能定位、多模态影像学与脑手术研究，精准定位脑功能区（语言/运动功能），降低脑肿瘤术后运动及语言功能障碍的发生率，全面指导神经外科手术的实施。和中国科学院生物物理研究所合作，在国际上首次利用7.0T高场强磁共振直接定位人脑重要运动核团-PPN,相关研究成果已在EuropeanRadiology及WorldNeurosurgery等杂志发表，为步态障碍患者的手术治疗提供了有力保证。参加《DTI脑白质纤维束结构与功能（英文版）》及《功能神经外科学》等多部涉及脑功能专著的撰写。（3）：脑胶质瘤和脑转移瘤的综合治疗，依托中医院/国家癌症中心，开展药敏试验与分子病理指导下的神经系统恶性肿瘤的个体化综合治疗，改善患者的生存质量，提高生存率。担任《国际肿瘤学杂志》及《中国肿瘤临床》等多本肿瘤领域重要杂志的编委。