集束化气道管理在格林巴利综合征患者预防

集束化气道管理在格林－巴医院获得性肺炎中的应用

杜鸿雁高岚

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(吉林大学第一临床医学院吉林长春)

目的:探讨集束化气道管理在格林－巴利综合征(GBS)医院获得性肺炎(HAP)中的应用效果。

方法:将神经内科重症监护病房(N－ICU)年9月～年8月间入院的28例重症GBS患者作为观察组，采取集束化气道管理;将年8月～年7月间入院的23例重症GBS患者未进行集束化气道干预的作为对照组。评价集束化气道管理预防重症GBS患者HAP的有效性。

结果:观察组HAP发生率、发生HAP的时间、机械通气的治疗时间、N－ICU住院时间与对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

结论:集束化气道管理能有效预防重症GBS患者HAP的发生。

集束化气道管理;格林－巴利综合征;医院获得性肺炎;机械通气

格林－巴利综合征(GBS)是一种免疫介导性、周围神经急性炎性脱髓鞘为特点的临床综合征。临床表现主要有四肢对称性弛缓性瘫痪、腱反射消失、脑神经损害，重者可出现呼吸肌麻痹而危及生命，需建立人工气道行呼吸机辅助呼吸救治［1］。积极做好气道管理、医院获得性肺炎等并发症的发生，是患者顺利度过危险期、尽快恢复呼吸肌力的重要保证。为此，年9月～年8月，我们对28例神经内科重症监护病房(N－ICU)重症GBS患者采用集束化气道管理，以探讨该护理干医院获得性肺炎(HAP)的

预防作用。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料

将神经内科重症监护病房(N－ICU)年9月～年8月间入院的28例重症GBS患者作为观察组，采取集束化气道管理;年8月～年7月间入院的23例重症GBS患者未进行集束化气道干预的为对照组。共有51例，其中男30例、女21例，年龄17～69岁，机械通气者共26例。排除入院前或入院48h内已有严重肺部感染的GBS患者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2HAP的诊断

HAP指在入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎。胸片若提示新出现的或渐进性渗出灶、3项临床表现(体温＞38℃、白细胞增多或减少、脓痰)中出现2项，可诊断为HAP［2］。对收入N－ICU的重症GBS患者48h内进行血常规检查、留取下呼吸道分泌物行病原学检查及药敏试验，必要时查胸片，以明确是否存在肺部感染;建立人工气道后立即留取痰标本;之后结合患者化验结果及临床表现每3～5d取1次痰标本做细菌学监测。

1．3方法

1．3．1集束化气道管理方案的制定及培训首先，由本科室循证小组成员进行文献与指南［2－6］的检索和查新，制定集束化气道方案，并制定气道精细化管理的具体措施;气道管理方案制定完成后，于年8月建立三级培训制(循证小组成员→各核心小组成员→全科所有护理人员)进行规范化培训，使全科护理人员操作水平达到统一的气道管理执行标准;最后，培训及考核完成后在全科室实施运行，气道管理核心小组的负责人及教学小组成员对每项集束化方案措施的有效实施进行监督，以保证措施执行的依从性及准确性。

1．3．2集束化气道管理方案及具体措施集束化气道管理方案包括严格无菌操作及手卫生、保持床头抬高30°～45°、人工气道的管理、气道的湿化、胸肺部护理、密闭式吸痰管按需吸痰、肠内营养支持的护理。集束化组严格执行集束化气道管理方案的每项措施，对照组仅采用该方案2～3种气道管理方法。①严格遵循无菌操作原则:在进行各项气道护理操作时，要严格无菌操作及手卫生制度。②保持床头抬高30°～45°:除非GBS患者处在疾病急性期，存在有累及自主神经所致的低血压、心律失常症状，要保持抬高床头30°～45°，可以防止胃内容物反流发生误吸、窒息，改善呼吸状况。③人工气道的管理:a．人工气道的建立对于GBS呼吸肌麻痹的患者，尽早建立人工气道行呼吸机辅助呼吸是提高患者抢救成功率的关键。经口气管插管时严格执行无菌操作，置管后随时检查导管置入的深度，听诊两肺呼吸音是否对称，了解气管插管的位置和肺部情况。经口气管插管时间预计超过2周者，1周内改用气管切开，之后每日2次气管切开处换药。气管切开换药时注意观察敷料的颜色、切口气味及有无出血、漏痰等，保持导管固定带、切口周围敷料清洁干燥，污染时及时更换。严密观察患者呼吸状况，如有呼吸困难和不畅、血氧饱和度下降等应立即检查气管内导管及呼吸道有无梗阻，导管有无自气管内脱出或内脱管等。b．气囊的管理气囊管理是人工气道管理的一个重要环节。尽可能选用可冲洗型及高容低压气囊的导管，维持气囊压力在25～30cmH2O(1cmH2O=0．kPa)［3］。无须常规进行气囊的放气与充气，可通过气囊测压表常规监测气囊压力。每次吸痰前还要注意给予声门下分泌物吸引，以清除气囊上滞留物预防误吸。c．气管切开内套管的护理气管切开的患者还要注意气管切开内套管的消毒护理。银式气管切开内套管采用煮沸消毒法，取出内套管煮沸30min后，用无菌纱布去除内套管壁粘连的痰液，再次煮沸5min，最后用灭菌用水冲洗晾干;塑料内套管可用75%酒精浸泡30min后彻底清洗，最后用灭菌用水冲洗晾干。消毒至重新装入内套管过程1h内完成，防止痰液黏结阻塞气道。每次气切换药时要同时消毒内套管，分泌物较多或黏稠，可增加清洗消毒次数。④气道的湿化:建立人工气道的GBS患者选用主动加热湿化器进行气道湿化，使吸入气体湿度水平保持在33～44mg/L，“Y”形端气体温度在34～41℃，相对湿度%［4］。雾化吸入是最简单方便的一种气道湿化方式，根据患者痰液黏稠度，可适当地增减这种湿化方式，3～6次/d。使用有助于排痰的药物如氨溴索。雾化器使用后清水冲净，75%乙醇擦拭，放于无菌盘中备用，每72h更换。⑤胸肺部护理:在有效气道湿化的基础上，要对重症GBS患者每2～3h进行翻身叩背排痰1次，促进痰液的松解排出。若患者不耐受翻身叩背排痰，可联合或单独应用排痰仪排痰。叩击频率为10～35cps，根据患者个体情况，从低频率≤25cps开始，循序渐进，时间为每侧5～10min，1～4次/d［5］。对于已感染部位，叩击时间与力度相对要延长与加大。咳痰无力患者可联合应用咳痰机辅助咳痰，咳痰机吸气压力设置应≤20cmH2O，呼气压力设置应

≤20cmH2O，防止压力过高导致气压伤。排痰期咳痰期间要及时为患者吸痰，密切观察患者有无生命体征异常、呼吸困难等情况。以上胸肺部护理操作都应在餐后2h至餐前30min进行，操作时暂停持续泵入肠内营养，避免引起患者呕吐和误吸。⑥气道吸引:在结合物理振动排痰、咳痰后或出现吸痰指征时，即呼吸音粗糙、床旁或肺部听诊有痰鸣音、人工气道内有可视分泌物、呼吸机高压报警等，应及时按需吸痰。建立人工气道的GBS患者可选择使用小于人工气道内径1/2的密闭式吸痰管，调节“Y”形管将吸痰管和人工气道相连，尽可能插入较深深度后开放负压，旋转上提吸痰管，先吸尽气道内分泌物。吸痰后将吸痰管全部回退至保护套中关闭逆止阀，再用灭菌水冲洗密闭吸痰装置，防止冲洗液逆流至气道内。最后用一次性吸痰管吸口鼻腔内分泌物，吸痰时间不超过15s。密闭式吸痰管及冲洗装置每24h更换1次，如有污染及时更换。⑦肠内营养支持的护理:留置鼻胃管患者每4h监测胃残留量。若监测胃残留量＞ml，需加用胃动力药物或暂停喂养2h，再进行监测;如若＞24h仍不能改善时，改用鼻肠管或肠外营养［6］。⑧呼吸管路的管理:GBS呼吸肌麻痹患者需长期行呼吸机辅助通气，呼吸机管路的管理也是尤为重要的。首先要保持管路位置始终低于气道位置，避免管路内冷凝水积聚反流入患者肺部，冷凝水瓶要放置在呼吸机管路的最低位并及时倾倒。呼吸机管路不常规更换，患者痰培养检测有耐药菌定植或感染时呼吸机管路每48h更换1次，有污染或破损时及时更换。机械通气期间细菌过滤器每24h更换1次。

1．4统计学方法应用SPSS17．0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以x±s表示，比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组GBS患者的临床资料表1。

2．2两组HAP发生率、机械通气、N－ICU住院时间比较见表2。

3讨论

GBS是神经内科较常见的一种疾病，该疾病致使患者伴有不同程度吞咽功能障碍、咳嗽反射减弱或消失，长期卧床、住院时间较长、伴有不同程度呼吸及咳痰功能障碍，加之免疫或激素冲击疗法、建立人工气道、机械通气、肠内营养等，HAP发生的概率会大大增加。目前集束化气道管理主要应用于重症监护病房建立人工气道或机械通气患者，但针对GBS患者的特色气道管理的研究比较少。本研究的研究对象均为N－ICU收治的重症GBS患者，目的在于更好地评价针对这类患者的集束化气道管理的临床效果。

本研究是基于循证特征基础而设定的，结合了临床实际情况后的集束化气道方案更加注重细节，保证了该研究的科学性与可行性。集束化气道管理的特点就是持续、不间断地对患者执行气道管理的每项有循证依据的护理措施，强调团队合作的作用即全科护理人员规范化的教育与培训，使集束化方案的措施得到充分实施。让患者最大限度受益，保证了该研究的真实性和可靠性。

本研究采用的集束化气道管理措施是考虑到GBS疾病特点实施的一系列的干预措施:体位是HAP的独立危险因素［7］。在GBS患者卧床期间，为防止口咽部分泌物及胃内容物反流发生误吸、改善患者的通气功能，要保持床头抬高30°～45°。GBS患者常伴有不同程度的咳痰障碍，呼吸道分泌物易潴留，增加了肺部感染发生的危险性。要根据患者痰液分度进行气道湿化，避免痰痂形成。加强胸肺部物理护理，有利于分泌物的松解排出。虽有研究表明，密闭式吸痰与开放式吸痰在HAP发病率上没有差异，但密闭式吸痰无须断开人

工气道与呼吸机的连接，可以减少肺泡塌陷，保证患者氧合，医院感染的发生率［8－9］。重症GBS患者还应注意人工气道的管理，主要包括人工气道的选择、气囊管理、声门下吸引等。预计机械通气时间超过2周时要在1周内改用气管切开，不仅可以减少气管插管对气道黏膜的压迫损伤，还有利于患者尽早脱机、减少重症监护病房住院天数、降低呼吸机相关肺炎的发生率［10］。常规监测气囊压力，若气囊压力不足，声门下沉积物会沿气囊与气道间的间隙进入下呼吸道，引发肺部感染。有Meta分析显示，持续声门下吸引可降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短患者住院时间和机械通气时间。呼吸机外管路随着机械通气时间的延长，也会出现细菌定植［11］。有Meta分析显示，定期更换呼吸机外管路与不更换相比，呼吸机相关性肺炎的发生率增高［12］;2d更换1次与7d更换1次相比，前者呼吸机相关性肺炎的发病率增高。

本研究通过对N－ICU的重症GBS患者进行集束化气道管理，使HAP的发生率明显下降、发生HAP的时间延后;机械通气时间、N－ICU住院时间亦缩短，取得很好的临床效果，提高了护理质量。集束化气道管理强调的是气道管理的每一项措施的集合实施，注重的是团队协作与全体护理人员的遵守，所以气道管理监督者要严格把关气道管理每一个环节的实施，在临床工作中不断总结经验，促使气道管理规范流程的形成，从根本上降低HAP的发生率。

参考文献

［1］邓晖，祝捷．格林－巴利综合征的流行病学、病理生理、临床分型及治疗［J］．中风与神经疾病杂志，，26(2):－．

［2］Hospital－acquiredpneumoniaguideline







































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