精简图集视神经减压的手术诊疗全过程

2018-4-7 来源:本站原创 浏览次数:

病例选择

病例选择取决于视力损失的病因。对于创伤性视神经病,首先必须明确诊断。创伤性视神经病的临床诊断依据是有头面部直接或间接损伤病史患者的意识水平可使状况相当显而易见或富有挑战性。创伤性视神经病的特点是传入性瞳孔反射缺失、单眼或双眼受累、色觉受损、视野缺损、视敏度下降(从轻度下降到无光感)和外伤后数周出现的迟发性视神经萎缩。继发于良恶性肿瘤、慢性炎症过程或骨纤维病变的压迫性视神经病,表现出很多共同的特点;但是它们的起病很隐匿,需要细致而全血的眼科学评估来确走视力下降。一旦确诊压迫性神经病变,是否需要手术减压将取决于内在病理和压迫程度。

术前计划

在着手内镜下视神经减压前,鼻窦和颅底影像学检查很重要(图1至图2)。手术前明确视神经和海绵窦旁颈内动脉的密切关系非常重要(图3至图4)。如果是良性肿瘤和骨纤维异常增殖导致的压迫性神经病,蝶窦和鼻解剖可能会变形,而且几乎不可能预测(见图5)。影像导航成为有价值的工具,能帮助内镜手术医师安全到达视神经和颅底。我们在术前采用增强鼻窦和颅底的薄层CT扫描。在有软组织块导致的压迫时,应加上磁共振成像或磁共振与CT融合成像,对于制定术前计划和导航有帮助。全面的眼科学评估,包括前面所提到的问题,是手术的前提。

图1一名机动车事故中受伤患者的轴位CT扫描显示右侧视神经管骨折(箭头)

图2冠位CT扫描显示严重骨纤维增生不良伴有双侧视神经压迫(箭头)

图3轴位磁共振成像显示腺样囊性癌沿左侧视神经周围浸润(箭头)

图4轴位磁共振成像显示复发性脑膜瘤(箭头)压迫视神经管段和颅内段

图5轴位示意图显示,当视神经自后向前走行时由外到内方向的视神经以及视神经管和颈内动脉的关系。

图6右侧蝶窦数字化增强(加亮的结构)的内镜影像显示视神经管和颈内动脉的关系。这例患者,视柱的气化导致视神经颈内动脉隐窝变深。前床突气化形成视神经管上方的隐窝。

手术技术

患者仰卧于手术床经口气管插管。在鼻腔使用0.05%羟甲唑啉棉片收甲缩鼻腔。术中影像导航对于手术即使不重要也是有帮助的。如果光学跟踪导航系统可以用,用三钉头位固定器将头固定,使头略转向术者侧。然后通过表面基准标记(在影像之前放置),一个以发光二极管为基础的面罩,或是激光表面注册装置,获得正确的影像导航注册。对于电磁导航系统,放置好头盔,使用直探针注册。导航系统准备好后,中甲、鼻腔外侧壁、中隔后部按自后向前的方向,使用加入肾上腺素(1:)的0.5%的利多卡因局部浸润麻醉。可能需要切除右侧中鼻甲,虽然很少,但是可以改善视野暴露,增加器械操作的空间。另外,将下甲向外骨折移位能增加手术通道。

在整个操作中多数情况下用0°内镜,需要时使用带角度的内镜观察上部筛窦或颅底。使用反咬钳和直头旋切器完成勾突切除。保留勾突的上部,因为额鼻隐窝不需要暴露。然后使用旋切器和咬切钳完成前后筛窦切除(图7),暴露颅底(筛凹)和纸样板。对于视神经管和眼眶创伤的患者,术者应该留意眶骨膜和(或)眶脂肪有已经暴露的可能。

通过经鼻道入路,去除上鼻甲的下部。上鼻甲形成后筛的内侧面,切除上鼻甲进一步暴露蝶窦自然口。向下、向内扩大蝶窦自然口,直到内镜能够进人蝶窦进行近距离检查。颅内结构的疝出或暴露的颈内动脉可能与陆地创伤相关。这些可能性被排除后,使用上开口或下幵口的2mmKerrison咬甜进一步去除剩余的蝶嘴。蝶嘴必须去除到蝶窦顶、蝶窦外侧壁分别与后筛顶部、筛骨眶板在同一个平面。下部,后外侧中隔动脉走行在后鼻孔上1cm,而且最好不要损伤它。使用双极电凝或吸引器电凝很容易控制出血。

吸引器电凝最好避免在蝶嘴后以及筛骨眶板上使用。接着,去除筛骨眶板后部以暴露眶尖的眶骨膜(图8)。损伤到眶骨膜将会导致眶脂肪的疝出,这会影响视野。使用双极电凝烧灼疝出的脂肪可以控制局限的疝出。视神经位于眶尖的顶部,自外向内、自尾向头方向走行。后筛动脉在此神经前4?6mm。

如果视神经孔和视神经管内骨折,通常可以用小的剥离子或1~2mm骨刮匙向内移开骨折碎片。而视神经孔和管的内侧面必须用3mm的高速磨钻磨薄(图9)。提供连续的冲洗至关重要,以免神经和眼动脉的热损伤。视神经管减压向后视神经颈内动脉隐窝,因为这是视柱的标记,神经在这一点进入硬膜(图10和图11)。减压应该包括内侧°,如果视柱(神经下方)和前床突(神经上方)气化,可以获得更大程度的减压(见图6)。视神经鞘不打开,因为打开视神经鞘对减压没有帮助。而且,切开鞘膜有可能导致脑脊液漏,这是由于打开了脑膜袖,它通常在颅外伴行视神经。

减压之后,进行大量的冲洗,然后将硅胶片缝合在鼻中隔上以防止粘连形成。如果需要止血,可进行轻微的鼻腔填塞;但是,由于视神经已经暴露,处理必须非常谨慎。

图7轴位平面图示法显示完成筛窦切除和蝶窦开放暴露眶纸板和颅底。

图8轴位平面图示法显示去除筛骨眶纸板后部,眶骨膜保留避免眶脂肪疝出。

图9轴位平面图示法显示磨视神经孔(翼突)

图10轴位平面图示法显示完成视神经管减压。

图11数字化增强(加亮的结构)的内镜影像显示减压后的左侧视神经。

术后处理

通常,患者在视神经减压后需留院过夜。在术前、术中以及术后常规使用全身性皮质激素。在出院之前就开始鼻腔盐水喷雾。常规使用硅胶片防止鼻中隔和下鼻甲粘连形成。通常,硅胶片留置10~14天。鼻腔清理一般最初是2周1次,以后是每月1次。建议在1周后换成鼻腔盐水冲洗,这有助于再上皮化。视神经减压后不做常规术后影像检查。患者除了在第一个24小时行正式的视野测试外,术后还要监测视力。

并发症

脑脊液漏

对于术后鼻漏患者,对漏出液做β2-转铁蛋白或β微量蛋白测试是明智的,以证实是否有脑脊液鼻漏。在术后早期,冲洗的液体在鼻窦集聚再随后流出,可能为脑脊液鼻漏,术后脑脊液漏最好立即再探查并手术修补。

术后鼻窦出血

显著的术后鼻出血最常见于颌内动脉的分支或筛前动脉,这些出血应该在内镜下控制。血管造影并栓塞对于不适合手术的患者可以选用。必须小心这种并发症,因为在视神经减压后盲目鼻腔填塞可能导致视力下降。

皮下气肿

由于内侧眶壁和视神经管的缺损,使劲擤鼻或打喷嚏能导致明显的皮下集气和面部肿胀。应提前警告患者采用恰当鼻部预防措施。观察和在有任何感染的体征下使用抗生素都是必要的。

视力恶化

视神经减压后视力可能恶化。这可能与在磨薄视神经管中冲洗不够导致对视神经的热损伤或者是影响眼动脉的血管事件有关。此外,在用刮匙将视神经管向内骨折时,细小的骨片能导致影响视神经。

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