内科也疯狂14肠梗阻减压治疗之前世
2019-1-14 来源：本站原创 浏览次数：次减压治疗是肠梗阻治疗的关键
急性肠梗阻时，从梗阻部位开始,，梗阻近端肠管即开始积气，大量液体无法向远端排出，加剧了液体的积聚，导致以下变化：
(1)由于消化液和肠内气体滞留，肠管膨胀、压力升高;
(2)肠管内压的增高导致肠壁血流障碍、肠系膜血供减少，灌注降低，使肠黏膜上皮缺血缺氧，毛细血管通透性增加，使大量血管内液体移至肠腔内;
(3)肠腔释放抗吸收激素和旁分泌物质，使肠黏膜上皮分泌增加并抑制液体吸收，同时大量释的前列腺素放也加重液体积聚;
(4)肠腔内细菌在缺氧情况下大量繁殖，进一步加重产气和积液，肠管扩张和肠内压增加使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，引起肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗，形成恶性循环，最终动脉血流受阻导致肠坏死、穿孔，出现感染和低容量休克。
因此，在减少胃肠液分泌、增加其吸收的同时，减压治疗可减少梗阻以上肠管积气、积液，阻断恶性循环，成为治疗的关键。
急性肠梗阻包括小肠梗阻及大肠梗阻，后者由于回盲瓣的存在而形成闭襻梗阻，易致肠壁坏死穿孔，需要急诊减压。
急性小肠梗阻的减压治疗
近百年来，急性小肠梗阻死亡率明显降低，从50%降至3%。一方面是由于小肠梗阻原因的变迁，另一方面来自于肠梗阻减压技术进步。
对于急性小肠梗阻，临床上经常使用普通鼻胃管行胃肠减压，但普通鼻胃管长度短、质地软，只能插入胃腔，所以仅能吸引胃腔内积存的气、液体，对于小肠内潴留的气、液体，尤其是低位小肠内的潴留物不能直接进行吸引，也就无法有效减压，梗阻近端的肠管仍高度膨胀，难以通畅，所以肠梗阻的缓解率低。此时，只有将导管插入梗阻部位的直接上部进行吸引减压，才能将咽下的空气和肠道中的食物吸引并排除，从而解决梗阻症状。
年，Wangnstn等于术中将长导管经空肠送至梗阻近端减压，无须进一步治疗，肠梗阻缓解率达80%，病人死亡率从70%降至24%。年，Abbotth等使用非手术的方法，将Millr-Abbott导管经鼻腔、食管送至胃腔，一旦导管经幽门至十二指肠，导管前端的球囊即充气扩张，导管随着肠蠕动前进至梗阻近端进行减压，成功率亦达80%。但该技术未能推广，其原因在于导管很难经胃通过幽门至十二指肠，往往要延迟1～3d。即使导管头端加了水银以帮助其通过幽门，但延迟依然到达。由于导管不能及时前进至梗阻近端充分减压，因担心出现绞窄性肠梗阻，导致外科医师常常摒弃了该方法而行手术治疗。
20世纪70年代以来，随着内镜治疗技术发展，许多作者报道应用上消化道内镜将长导管经幽门、十二指肠送至小肠梗阻近端行减压治疗，取得了满意疗效。年和年，Quatromoni和Wolfson等报道，应用长导管减压成功率分别达73%(34/41)和75%(54/72)；Flshnr等于年设计的一项前瞻、随机、对照研究，发现长导管的减压成功率远远高于鼻胃管(75%vs41%)；年Gown报道应用内镜放置改良的经鼻长导管，仅需20min导管就送至小肠梗阻近端，病人入院当日即获有效减压，成功率高达90%(18/20)。
经鼻长导管疗法治疗急性小肠梗阻，尤其是术后粘连性小肠梗阻有着独特的疗效。长导管到达小肠梗阻近端后，大大增加了肠内容引流的效率，从而可以有效减压，减轻梗阻肠管的扩张和水肿，利于肠梗阻的缓解，因而避免了开腹手术，减轻了病人痛苦，避免反复手术造成粘连，降低复发率，目前在日本已成为急性小肠梗阻非手术治疗的主要方法，其临床应用改变了单纯性小肠梗阻手术率较高的现状，增加了采用非手术治疗得到缓解和治愈率。
除了进行有效减压以外，长导管还可用于小肠梗阻部位的X线造影，比其他小肠插管造影术更有助于显示和判断梗阻的部位、原因和程度，为鉴别梗阻原因，制订手术方案、选择手术切口提供大量信息。结合目前开展的腹腔镜技术，在经过长导管减压治疗后，一部分病人可应用腹腔镜去除病因，使手术并发症明显减少。对于重症和反复粘连性小肠梗阻，不仅可利用长导管进行术前减压，还可以在术中进行肠管内排列，避免术后梗阻复发。
该方法的并发症较少，常见于置管过程中，导丝前端有可能造成食管、十二指肠穿孔和损伤；出血和穿孔可造成的腹腔内感染、压迫肠管发生溃疡；减压时由于吸引压力的作用，肠管有可能被吸入导管的侧孔，造成肠管坏死。另外，长时间放置可能导致鼻黏膜损伤、喉头水肿、吸入性肺炎等。
除了长导管的直接减压，奥曲肽在小肠梗阻的非手术治疗中亦占据重要的地位，其作用为:
(1)抑制胃酸分泌；
(2)抑制多种胃、肠、胰腺激素如胃泌素、血管活性肠肽、促胰液素、胰岛素和胰高血糖素分泌；
(3)减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌；
(4)抑制肠道蠕动；
⑸减少内脏和门静脉血流。
由于奥曲肽可全面抑制胃肠、胰腺及胆汁分泌，增加肠管吸收，减少肠腔内液体潴留，减轻肠管扩张、炎症、坏死，促进肠管再通，故广泛应用于小肠梗阻的治疗。
因此，当病人经临床及影像学诊断为急性小肠梗阻，并排除绞窄性小肠梗阻及其他禁忌证后，除了采用禁食、禁水,液体疗法及中医中药治疗外，推荐使用经内镜放置经鼻长导管联合奥曲肽治疗。
急性大肠梗阻的减压治疗
急性大肠梗阻是大肠疾病的常见并发症，大多为癌性梗阻。由于大肠的解剖特点，一旦发生梗阻即形成一闭合性肠襻，易致坏死穿孔，故一般认为应以急诊手术为主。对于右侧大肠梗阻的术式选择意见较为一致，可行梗阻病变的一期切除吻合术。对左侧大肠梗阻的术式选择则有分歧。梗阻情况下，病人往往存在水、电解质平衡紊乱、贫血和低蛋白血症，短时间内难以纠正，手术风险高；梗阻近端结肠扩张、水肿、血运差，如一期吻合，发生吻合口瘘的危险和手术死亡率比较高；术前无法按常规行肠道准备，易发生腹腔、切口感染，发生率高达20%左右。因此，传统的治疗方法是分期手术，即先行病灶切除和腹壁造瘘，然后再择期关闭造瘘的二次手术方案。这种方法虽能减少腹腔感染和肠瘘机会，但却需要二次手术创伤，使术后恢复期延长、整体治疗费用增加。
近年来，随着抗生素发展、手术进步，以及对大肠病理生理认识的提高，越来越主张行一期切除吻合术。为提高一期切除吻合术的成功率，要求术中肠道排空、灌洗，但延长了手术时间，术前扩张的大肠不能恢复，术后并发症发生率高达40%～60%。因此，当出现急性大肠梗阻时，如果用非手术的方法缓解肠梗阻并改善一般状况，就可以变“急诊手术”为“限期手术”，从而最大限度降低手术风险，显然是治疗急性大肠梗阻的最理想方案。
内镜技术发展使急性大肠梗阻的介入治疗成为可能。内镜检查不仅可以明确梗阻的原因及部位，而且还可以经内镜放置金属支架或肠梗阻导管治疗急性大肠梗阻。作为一种微创治疗，能够有效缓解梗阻症状，避免急诊手术，使外科医生获得充分时间全面评估和判断病人病情，选择最佳的个体化治疗方案，为急性大肠梗阻的治疗提供了新途径。
内镜在治疗急性大肠梗阻中的应用主要分为两类：
一是对肿瘤可以根治性切除者，暂时解除梗阻症状,恢复肠道通畅，替代结肠造口术，在此基础上进行充分的术前准备，择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免二次手术创伤，改善病人的生存质量；
二是作为姑息性治疗的一种措施，适于肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发性、复发性大肠恶性肿瘤，或盆腔恶性肿瘤浸润大肠致梗阻者，以及存在严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗。
在自膨式金属支架发明之前，经内镜放置肠梗阻导管已经应用于急性大肠梗阻的减压治疗。在内镜引导下，将导丝插过梗阻部位，然后在透视下行扩张和导管置入，不仅降低了大肠穿孔的风险，并且可以进行术前的肠腔灌洗，但缺点也是显而易见的，即插管困难、容易移位；并且仅能暂时解除梗阻，用于术前准备；当然最主要的缺点是导管又细又长，在灌洗和减压时经常会堵塞管腔，故多用于干结大便较少的急性梗阻。为此，日本发明了一种大口径导管，即Dnnis导管，可以成功的进行大肠减压和冲洗，无论梗阻部位,减压成功率高达97%(61/63)，且大多数病人经积极的术前准备后，成功实施了梗阻病变的一期切除吻合。
经内镜放置金属支架在欧美比较流行。Dohmoto等于年率先报道内镜下支架置入术代替手术治疗癌性大肠梗阻获得成功。随后，年Tjro等使用自膨式支架治疗大肠梗阻获得成功。此后，由于支架技术的革新，不仅提高了大肠支架置放的成功率和有效性，并且广泛应用于急性大肠梗阻的姑息及术前过渡性治疗，是治疗癌性大肠梗阻的革命性进步。
狭窄段金属支架置入可有效缓解梗阻症状、保证术前肠道准备顺利进行，同时为纠正水电解质、蛋白质失衡和完善术前检查创造时机，是解决梗阻病人二次手术的理想方法。减压成功后即可进行肿瘤的分期。如果发现肿瘤广泛转移或全身情况差，不能耐受手术，即留置金属支架行永久的姑息性治疗。如果能行根治性或姑息性切除手术，即通过支架行临时性大肠减压，待改善后行一期手术切除。在术中，支架连同肿瘤被一并整块切除。除了原发的癌性大肠梗阻，支架还用于治疗外压性的大肠梗阻，如盆腔肿瘤、局部转移等。
理论上认为，结肠任何部位梗阻均可行支架术，但近段结肠(脾曲以上部位)梗阻的支架释放成功率低于左半结肠。乙状结肠过长、盘曲及结肠直径较大、部分肠段游离和下垂、结肠蠕动活跃、支架推送器材质过硬和盘曲后操作顺应性不佳等多重因素均是影响成功操作的原因。肿瘤生长造成肠腔闭塞、不对称狭窄造成内镜无法通过狭窄段抵达病变近端，均不利于对病灶长度判断和支架的精确定位。
经内镜放置金属支架的并发症包括早期及晚期并发症。
早期并发症为大肠出血、疼痛及穿孔。肠穿孔是最严重的并发症，由于狭窄的扩张、放置支架及支架腐蚀所致，发生率为3.76%，大多数需急诊手术。
后期并发症为支架移位(11.81%)及支架堵塞(7.34%)，其中被膜支架的堵塞率则远远低于不带膜的支架(4.7%vs7.8%)，可能是由于减少了肿瘤的侵入性生长。对于许多支架堵塞的病人，可以于原支架部位再次放置另一支架而解除梗阻。
作为开通狭窄的过渡性治疗，因支架在体内的留置时间多在1周左右，故大多数操作者倾向于使用不带膜的金属支架。定位正确、直径2cm的不带膜金属支架置入1周左右被肿瘤组织阻塞的几率甚低，且肿瘤组织部分长入有利于支架的固定，减少移位可能。对于需长期姑息治疗的病人，带内膜的金属支架将减少堵塞的发生，更具优越性。
总之，金属支架和肠梗阻导管均可有效缓解急性大肠梗阻，但两者各有优缺点和适应证。肠梗阻导管一般用于肿瘤可以根治性切除且无严重并发症者，放置后可以暂时解除梗阻，为进一步治疗做好准备。但因管径较细，多用于干结大便较少的急性梗阻。金属支架既可以作为暂时性治疗措施，也可作为永久性姑息治疗措施，应用范围广泛，但费用相对较高。
肿瘤病人出现肠梗阻怎么办？癌性肠梗阻
（MalignantBowlObstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻（50%~61%）较大肠梗阻(33%~37%)常见，＞20%MBO同时发生大肠和小肠梗阻。
针对癌性肠梗阻发病率高、病因复杂、治疗方案选择困难、诊疗难度大、预后差等临床现状，为切实解决癌性肠梗阻患者面临痛苦，河南中医院率先设置“癌性肠梗阻专科”，成为国内癌性肠梗阻多学科融合精准治疗的第一家。
癌性肠梗阻异质性极大，不能靠某一种药物、某一种方法就能解决；
患者临床获益的大小，取决于高度个体化综合治疗方案的设计与实施。而最佳的癌性肠梗阻个体化治疗方案会与时俱进；
随着肿瘤病理生理学、肿瘤药物学、微创技术、影像技术、中医中药等领域的进展以及多学科协同创新工作模式的推进，治疗效果会与多学科医师技能与知识的不断更新相向而行。
癌性肠梗阻专科集临床、教学、科研为一体，拥有历史悠久、享誉全国的中西医结合肿瘤专业团队，在诊治领域理念先进、特色鲜明；
河南中医院邓运宗团队在“肿瘤舒适医疗”原则指导下，提出经审慎选择的病人，可以以根治治疗为出发点，力求最大限度的生存获益，基本技术路线为：
癌性肠梗阻专科
长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--“柔性融合诊疗技术”：
其主要内容涵盖肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗、柔性肿瘤控制技术，以及相关技术高度个体化综合治疗方案的设计与有机融合。
[柔性融合诊疗技术]临床诊疗策略为：
临床诊疗专家指导委员会
在癌性肠梗阻专科稳步发展的同时，我们发起以单病种为主导的区域性、院际间、多学科诊疗团队建设，成立“癌性肠梗阻临床诊疗专家指导委员会”；该专家指导委员会由区域内不同系统、不同单位、不同学科领域的专家学者组成，包括影像科、胃肠外科、肛肠科、微创介入科、消化科、营养科、肿瘤科、中医、针灸等专业，医院在本专业领域的优势资源，医院间条块分割，发挥各自的专业特长，探索在癌性肠梗阻这类复杂难治疾病上的更新型医疗模式，并将影响力及医疗服务辐射到全国。
目前，这些优秀的专业团队已在平时的临床工作中建立起紧密的合作关系。
工作地点设置于我院5号楼5楼。
舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人期待，它应用核心技术MCLON，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡，获取治疗获益与治疗舒适度的最大化。
河南中医院
邓运宗肿瘤舒适医疗团队
提出并实施舒适医疗策略
实现了最小创伤化控制肿瘤
和病人整体最大化获益的统一
癌性肠梗阻专科特色诊疗
是舒适医疗在临床实践中的又一体现
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