一般护理技术
2021-5-6 来源：本站原创 浏览次数：次北京中科医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/lx_bjzkbdfyy/
第一章密闭式静脉输液法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、密闭式静脉输液法操作常见并发症的预防与处理
（一）发热反应
因输入致热物质引起，多由于输液瓶（袋）清洁灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作所致。
在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命
1、严格执行查对制度。输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期
2、规范安瓿的割据与消毒，穿刺针、导管、注射器、输液器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。
3、改进加药的习惯进针方法，加药时采用斜角进针，以减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会；加药时避免使用大针头及多次刺穿瓶塞。
4、注意药液之间的配伍禁忌，调整好输液的顺序。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应。
5、配液、输液时保持治疗室、注射室、病房的环境清洁，减少人员流动，严格执行无菌技术操作原则。
1、立即停止输液，保留静脉通路，更换药液和输液器。
2、报告医生并遵医嘱给药，及时报告护士长。
3、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程；情况严重就地抢救，必要时进行心肺复苏
4、保留输液器和药液。
5、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
6、医院药剂科，报告护理部。
（二）急性肺水肿
1、由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。
2、患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。
患者突然出现呼吸困难、胸闷、心前区有压迫感或疼痛、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。
1、遵医嘱调节输液速度；对老年人、儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。
2、加强巡视，保证输液安全。
1、立即减慢输液速度或停止输液（保留静脉途径）并通知医师，进行紧急处理。如病情许可取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻心脏负荷。
2、必要时四肢轮扎。用止血带或血压计袖带适当加压四肢，以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5-10min轮流放松一个肢体上的止血带，减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐渐解除止血带。
3、氧疗:首先保证有效的气道开放，立即给予高流量（6-8L/min）鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%-30%的乙醇湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力。
4、遵医嘱正确使用镇静、利尿、平喘、血管扩张剂、强心的药物。
5、观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。
（三）静脉炎
可能是由细菌、化学或机械原因引起的
1、在输液过程中无菌操作不严，导致局部静脉感染。
2、由于长期输注高浓度、刺激性较强的药液。高浓度刺激性强的药物，如青霉素，浓度过高可使局部抗原体结合，释放大量的过敏毒素，最终引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞侵润为主的渗出性炎症；另外长期使用，引起血管扩张，通透性增加，形成红肿型静脉炎。
3、输入药液过酸或过碱，引起血浆PH值改变；输入高渗液体，使血浆渗透压升高，引起无菌性静脉炎。
4、由于较长时间在同一部位输液，微生物由穿刺点进入或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的塑料管或静脉留置针放置时间过长均可以因机械性刺激和损伤而发生静脉炎。
1、沿血管走向出现条索状的红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，常伴有畏寒、发热等全身症状。
2、后期可因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。
静脉炎症分级（INS静脉炎量表）：分为5个等级。0级无症状；1级穿刺部位出现红斑，伴有或不伴有疼痛；2级穿刺部位疼痛，且伴有红斑和（或）水肿；3级穿刺部位疼痛，伴有红斑或条索状物形成，且可触摸到条索状的静脉；4级穿刺部位疼痛，伴有红斑或条索状物形成，可触摸到条索状的静脉且长度大于2.5cm，有脓液流出。
1、严格执行无菌操作。
2、对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，并减慢滴速，防止药物渗出血管外。
3、有计划地更换输液部位，妥善固定防止针头摆动对静脉的损伤而诱发静脉炎。
4、尽量避免下肢、瘫痪肢体、手术肢体静脉输液。
5、使用外周静脉留置针期间，加强对穿刺部位的护理，留置时间不超过96小时。
1、停止患肢静脉液体输入，抬高患肢、制动。
2、患肢局部用50%硫酸镁湿敷（早期冷敷，晚期热敷），也可用中药如金黄散外敷。
3、超短波理疗。
4、如合并全身感染，遵医嘱应用抗菌药物治疗。
（四）空气栓塞
1、输液管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气。
2、加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。
患者感到异常胸闷不适或有胸骨后疼痛，出现呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。
1、输液前要排尽空气。
2、输液过程中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换液体，输液完毕及时拔针。
3、加压输液时，专人守护。
4、拔出较粗、近胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。
1、当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入。
2、让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏舒缩，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。3、立即报告医生及护士长，配合医生做好紧急处理。
4、立刻给患者高流量吸氧。
5、有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。
（五）药物外渗与渗出
药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织；药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
1、药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及I型变态反应有关。
2、机械因素：穿刺部位为上臂、肘窝、足背、内踝等；针头对血管的刺激；深静脉置管时（例如肥胖者、上臂静脉），导管长度不够。
3、患者相关因素：输液局部血管的舒缩状态、营养状态；病人躁动，针头固定不牢，致药液外渗或渗出；静脉炎使血管通透性提高。
局部组织肿胀、苍白、疼痛，输液不畅，严重者可引起组织坏死。
1、合理选择血管，避开关节；牢固固定针头，避免移动；减少输液肢体的活动。
2、根据液体性质及输液时间选择输液工具，长期输液、使用腐蚀性药物宜采用中心静脉导管或经外周静脉置入中心静脉导管输入。
3、熟练掌握静脉穿刺技术，避免因穿刺失败造成药物外渗或渗出。
4、经常巡视病房，检查输液是否通畅。
1、发现药物外渗或渗出应立即停止输液，更换输液肢体和针头重新穿刺。如为化疗药、血管活性药等刺激性强的药物应在原针头处接无菌注射器尽量抽吸出外渗的药液。抬高患肢、制动。
2、根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予适当的处理并记录过程。
①药物外渗可用利白素涂患处；局部皮肤由苍白转为暗红，禁止热敷。
②血管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺等）外渗，采用酚妥拉明10mg+生理盐水l0-15ml局部环封以扩张血管。
③高渗性药物（如脂肪乳剂、甘露醇、50％葡萄糖等）外渗，可用利多卡因5～10ml+地塞米松5～l0mg局部环封，50％硫酸镁溶液局部间断湿敷至少24小时。
④阳离子药物（如钙剂、氯化钾）外渗，可用0.2％利多卡因5～l0mI局部封闭以减少药物刺激，减轻疼痛。50％硫酸镁溶液局部间断湿敷至少24小时。
⑤化疗药物外渗，早期局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。
3、局部组织发生溃疡、坏死，应给予外科清创、换药等处理。
二、密闭式静脉输液法操作流程及评分标准
密闭式静脉输液法操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评
估
准
备
20
分
1.核对医嘱、治疗卡并签名
2
2.用物和药物准备：皮肤消毒剂、压脉带、无菌纱布、弯盘1个、小枕、一次性手套、输液器、无菌敷贴、胶布、一次性注射器、输液溶液、药物、砂轮、无菌棉签、笔、输液卡、输液架、手消毒剂（物品缺一件扣1分）；必要时备夹板
2
3.自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩
1
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序；②质量合格，符合要求：皮肤消毒剂在有效期内；注射器及输液器型号大小合适；药物名称、浓度与剂量正确，在有效期内；瓶口无松动，瓶身、瓶底无裂缝，液体澄明、无沉淀、无霉菌、无絮状物
2
5.配药
(1)核对输液卡及所备药物（1分）；贴输液瓶标签（1分）
2
(2)配制药物：消毒瓶塞、安瓿、砂轮（每项0.5分）；安瓿锯痕，酒精去屑，用纱布包住折断，取注射器抽吸药物，加入输液瓶（每项0.5分）；手法正确，药液无残留（每项1分）；再次核对，签名，请另1位护士核对并签名（每项0.5分）
7.5
(3)关闭输液调节器，打开输液器外包装，输液器插入瓶内，再次核对药物后放入治疗盘（每项0.5分）
2
(4)垃圾分类处理；清洗弯盘；快速手消毒液洗手、取下口罩（每项0.5分）
1.5
实
施
55
分
1.环境评估：清洁、光线充足（1分）；备输液架（1分）
2
2.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②核对输液卡、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（3分）；③与患者沟通，告知静脉输液目的、配合方法及注射药物名称、作用，了解用药史及过敏史，取得患者配合，戴口罩（2分）；④评估患者的病情、年龄、意识、心肺功能、合作程度（1分）；查看穿刺部位皮肤情况、静脉充盈度和管壁弹性、穿刺肢体活动度（1分）；嘱排大、小便（1分）
9
3.协助患者取舒适体位
1
4.再次核对输液卡及药物并挂于输液架上
2
5.准备胶布；戴手套
2
4.暴露患者注射部位；垫压脉带和小枕（根据需要选择）（每项1分）
2
5.选择粗直、弹性好的静脉；于穿刺点上方5～6cm处扎止血带；络合碘消毒皮肤两遍；消毒面积5×5cm待干（每项1分）
4
6.排气：取下输液管，将茂菲氏滴管倒置，打开调速器，使溶液自然滴入滴管内（1分）；等管内液面达1/2～2/3时，折叠滴管下端的输液管，迅速转正滴管，松开折叠处，慢慢放下输液管，使液平面缓慢下降（1分）；排尽导管和针头内的空气，关上调速器，查输液管内无气泡（2分）
4
7.穿刺：去输液器针帽，嘱握拳，绷紧皮肤及血管（2分）；将针头斜面向上，使针梗与皮肤呈15°～30°角由静脉上方或侧方刺入皮下（2分）；再沿静脉走向潜行刺入静脉，见回血后再将针头平行推进少许（2分）
6
8.松拳；松止血带；松调节器开关；观察滴入是否通畅（每分号项1分）
4
9.用胶布固定
1
10.取小枕和压脉带；脱手套、洗手，取下口罩
2
11.根据病情、年龄、药物性质调节输液速度；（成人一般40～60滴/分，早产儿一般4～6滴/分，新生儿一般6～8滴/分，婴儿一般8～10滴/分，幼儿一般10～15滴/分，学龄儿一般15～30滴/分；老人及心血管疾病的患者速度宜慢）
4
12.询问并观察输液后反应；再次核对后记录；挂输液卡（每项1分）（如输液卡放治疗室的科室，核对输液瓶标签，回治疗室后及时签名）
3
13.助患者取舒适卧位，整理床单位
2
14.交待注意事项，根据病情进行健康教育
5
15.清理用物，洗手
2
评
价
25
分
1.无菌观念强，跨越一次扣2分，两次以上扣5分
5
2.坚持三查七对，穿刺一次未成功扣5分；排气一次未成功扣2分
7
3.输液过程中：密切观察患者病情、不良反应、输液速度、及时处理输液故障
5
4.护患沟通得当，注意询问患者反应，语言通俗易懂，体现人性化关怀
8
第二章密闭式静脉输血法常见并发症的预防与处理及操作流程
一、密闭式静脉输血法常见并发症的预防与处理
（一）发热反应
1、致热源：血液、保养液、血袋或输血器被致热源污染。
2、细菌污染：输血时无菌操作不严，造成污染。
3、免疫反应：多次输血后，受血者血液中产生白细胞抗体和血小板抗体，当再次输血时，对白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热。
发生在输血过程中或输血后1-2小时内。初起畏寒或寒战，继之体温逐渐上升，可高达39-41℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，血压多无变化。严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。
严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源，严格执行无菌操作；选择一次性输血器。
1、反应轻者，减慢滴速；严重者立即停止输血，将余血和输血器具送检。
2、遵医嘱給予抗组胺药物如异丙嗪25mg等对症治疗；严重者予以糖皮质激素治疗。
3、高热时給予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，給予热饮料、热水袋、加厚被等处理。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录。
（二）过敏反应
1、患者为过敏体质，输入血中的异体蛋白质，与患者机体的蛋白质结合形成完全抗原而致敏。
2、输入血中含致敏物质。
3、患者多次输血后，血浆中产生过敏性抗体，当再次输血时，抗原抗体相互作用发生过敏反应。
4、供血者的变态反应性抗体输入患者体内，一旦与相应的抗原作用就发生过敏反应。
多发生在输血后或即将结束时，也可在输血开始时发生。轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿（表现为眼睑、口唇水肿）。严重者因喉头水肿出现呼吸困难、喘鸣、面色潮红，甚至发生过敏性休克而危及生命。
1、勿使用有过敏史的献血员。
2、献血者在采血前4小时不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。
3、既往有输血过敏史者尽量避免输血；若确定因疾病治疗需要输血时，可输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。
1、轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物,继续观察；反应重者，立即停止输血，保持静脉通畅。
2、遵医嘱給予抗过敏药物，如盐酸异丙嗪25mg肌内注射，地塞米松5mg静脉注射，皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml等。
3、呼吸困难者，立即給予高流量吸氧；喉头水肿者，行气管插管或气管切开；循环衰竭者，予抗休克治疗，必要时进行心肺复苏。
4、严密观察患者的生命体征，做好记录。
（三）溶血反应
1、输入异型血，10-15ml即可出现症状。
2、输入变质血，如血液储存过久、保存温度过高、血液被剧烈震荡、血液受细菌污染等。
3、血中加入高渗或低渗性溶液和影响血液pH的药物，使红细胞大量破坏。
4、RH因子所致溶血，RH阴性者接受RH阳性血液后，其血清中产生抗RH阴性抗体，当再次接受RH阳性血液时可发生溶血反应。
1、为输血中最严重的反应。第一阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，患者出现头部胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等。
2、第二阶段：凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白释放入血浆，出现血红蛋白尿、黄疸、寒战、发热、呼吸困难、发绀和血压下降等。
3、第三阶段：大量血红蛋白进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体、阻塞肾小管；又由于抗原抗体的相互作用，引起肾小管内皮缺血、坏死，进一步加重肾小管阻塞，导致少尿或无尿、急性肾功能衰竭或死亡。
1、认真做好血型鉴定和交叉配血实验，严格落实查对制度，仔细确认患者的身份，双人核对。
2、采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存制度，不可采用变质血液。
1、立即停止输血（保留静脉通道），报告医师；保留剩余血和患者输血前后血标本进行检检，以查明溶血原因。
2、维持静脉输液通道，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。
3、碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，避免阻塞肾小管。
4、双侧腰部封存，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛。
5、严密观察生命体征和尿量，对尿少、尿闭者按急性肾功能衰竭处理，如出现休克，进行抗休克治疗。
（四）循环负荷过重（急性左心衰）
由于输血速度过快，短时间内输入过多血液，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重而引起心力衰竭和急性肺水肿。多见于心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者）。
患者典型症状表现为头痛、突发呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰；主要体征有听诊肺部湿啰音、心动过速；中心静脉压升高。
根据患者情况调整输血的量和滴速，尤其注意老年、儿童、心肺疾病患者。
1、立即通知医师，停止输血（保留静脉通道），配合抢救。
2、体位：取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。病人常烦躁不安，需注意安全，防跌倒受伤。
3、氧疗:首先保证有效的气道开放，立即给予高流量（6-8L/min）鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%-30%的乙醇湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力。
4、必要时四肢轮流扎止血带或血压计袖带，以减少静脉回心血量。
5、遵医嘱正确使用镇静、利尿、平喘、血管扩张剂、强心的药物。
6、严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、肺部湿啰音的变化。
（五）出血倾向
1、库血中的血小板、凝血因子破坏较多。
2、输入过多的枸橼酸钠，引起凝血障碍。
患者表现为伤口渗血、皮肤出血、牙龈出血、静脉穿刺点出血，严重者出现血尿。
1、短时间内输入大量库存血时密切观察患者出血情况。
2、尽可能的输注保存期较短的血液，有条件时在输入几个单位库存血时，应间隔输入1个单位的新鲜血液。
若出现出血表现，首先排除溶血反应，立即抽血做出、凝血项目检查，查明原因，根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。
（六）枸橼酸钠中毒
大量输血造成枸橼酸钠积聚，与血中游离钙结合，降低血钙。
患者出现手足抽搐，血压下降，心率缓慢，甚至发生心脏骤停；心电图Q-T间期延长，心室纤颤,血浆酸碱失衡，PH低于7.35，血清钙2.2mmol/L。
在输入库存血ml时，须静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，预防发生低血钙。
1、病情严重者立即停止输血，给予吸氧。
2、监测血钙浓度，必要时予以补钙。
二、密闭式静脉输血法操作流程及评分标准
密闭式静脉输血法操作流程及考核评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评
估
准
备
20
分
1.核对医嘱：核对医嘱和输液卡、输血卡，查对患者姓名、床号、年龄、住院号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量、血常规，遵医嘱给予抗过敏药物，并签名
2
2.取血：凭取血单与血库人员共同做好“三查”、“八对”：“三查”即查血液的有效期，血液的质量和输血装置是否完好；“八对”即姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量；查对后在交叉配血实验单上签名，并将血液放入无菌盘带回（1分）
1
3.用物准备：同型血液，治疗盘内放0.9氯化钠注射液、无菌盘内放0.9氯化钠注射液5ml、皮肤消毒剂、弯盘、一次性手套、一次性输血器、胶布、无菌棉签、笔、输血卡、输液架、手消毒剂
2
4.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩
2
5.用物评估：①用物齐全，摆放有序②2名医护人员核对患者的床号、姓名、住院号、年龄、血型、血量、供血者的编号、血型、血袋上标签的编号、血型是否一致，核对交叉相容试验结果，检查血袋上采血日期及有效期，血液有无外渗（2分）；③一次性用物包装完好，在有效期内，皮肤消毒剂在有效期内（0.5分）；④按静脉输液的方法准备生理盐水，将输血器针头插入生理盐水瓶内（1分）；洗手、取下口罩（0.5分）
4
6.患者评估：①携用物至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②两名医护人员至床头核对患者床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（2分)；③与患者沟通，告知输血的目的及配合方法，取得患者的配合（1分）；④评估患者病情、年龄、意识、合作程度（1分）；了解血型、输血史及不良反应史（1分）；戴口罩，查看留置针情况（0.5分）；嘱排大、小便（0.5分）
7
7.环境评估：清洁、安静、光线充足，备输液架
2
实
施
50
分
1.协助患者取舒适体位（2分）
2
2.再次核对生理盐水（1分）；并挂于输液架上；备胶布（1分）
2
3.戴手套（1分）
1
4.暴露患者注射部位；常规消毒；冲管（2分）
2
5.按静脉输液法先输入少量生理盐水
4
6.两人再次核对输血单及贮血袋上的标签（4分）；以手腕旋转动作将血袋内的血液轻轻摇匀（2分）
6
7.打开贮血袋密闭式开口，常规消毒开口处塑料管（2分）；将输血器的针头从等渗盐水瓶中拔出，再将输血器针头平行插入贮血袋中，将贮血袋挂于输液架上（2分）
4
8.调节输血速度：开始输入时速度宜慢，严密观察15分钟后，如患者无不良反应，可根据年龄与病情调节速度(4分）；一般成人40～60滴/分（2分）
6
9.脱手套，洗手，取下口罩
2
10.再次核对（2分）；记录输血的时间、滴入速度、双签名（2分）
4
11.询问患者的感受，在输血过程中经常巡视患者，观察输血后反应
4
12.协助取舒适卧位，整理床单位（2分）；向患者或家属交代注意事项（2分）
4
13.输血完毕，输入少量生理盐水冲管，直到将输血器内的血液全部输入体内拔针
2
14.整理床单位
1
15.根据情况进行健康教育
2
16.清理用物，空输血袋常温保留24小时，后按医疗废物处理。
2
17.洗手
2
评
价
30
分
1.坚持两人三查八对，无菌观念强，操作正确熟练。
8
2.患者满意，输血通畅。
4
3.输血过程中：密切观察患者病情、不良反应、输血速度、及时处理输血故障
6
4.患者沟通：注意询问患者反应；指导正确、全面，通俗易懂
6
5.体现人性化关怀，体位舒适，减少暴露
6
第三章皮内注射法常见并发症的预防与处理及操作流程
一、皮内注射法常见并发症的预防与处理
（一）局部组织反应
1、药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应（如疫苗注射）。
2、药液浓度过高、推注药量过多。
3、违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。
4、机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。
5、皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。
表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色索沉着。
1、避免使用对组织刺激性较强的药物。
2、正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。
3、严格执行无菌操作。
4、交待患者，注射后不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。
5、详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。
1、对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。
2、出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用0.5％碘伏溶液外涂。
3、局部皮肤有水疱者，先用碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出。
4、注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。
（二）虚脱
与病人体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关。
表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失。
1、注射前询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗，应向患者做好解释工作，消除紧张心理，取得配合。
2、对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。
1、注射过程中随时观察病人情况，如有不适，及时停止注射，立即作出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱，以利于对症处理。
2、病人发生虚脱现象，将患者取平卧位，保暖；病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。未缓解者通过给氧，必要时静脉注射50％葡萄糖注射液等措施，症状可逐渐缓解。
（三）过敏性休克
1、操作者在注射前未询问病人的药物过敏史。
2、病人对注射的药物发生速发型过敏反应。
1、呼吸道阻塞症状：由喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感等症状。
2、循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环血量不足引起，表现为面色苍白、出冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降等。
3、中枢神经系统症状：因脑组织缺氧引起，可表现为四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等。
4、其他过敏反应表现，可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。
1、皮内注射前仔细询问患者用药史、过敏史、家族史。对有青霉素类、链霉素过敏史者应禁止做过敏试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
2、皮试观察期间，嘱病人不可随意离开，注意观察病人有无异常反应，正确判断皮试结果。
3、进行过敏试验时，应携带备有肾上腺素等的急救盒。
1、一旦发生过敏性休克，立即停药，将患者平卧，就地抢救，同时报告医师。
2、立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml，患儿酌减。症状未缓解，遵医嘱每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml,直至脱离危险。如发生心脏骤停立即行胸外心脏按压。
3、维持呼吸，给予吸氧，遵医嘱给予洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂，做好气管插管或切开的准备工作。
4、抗过敏：根据医嘱，给予地塞米松5-10mg静脉注射或氢化可的松mg-mg加入5%-10%葡萄糖液ml内静脉滴注。应用抗组胺类药，如肌内注射异丙嗪25-40mg或苯海拉明20mg。
5、补充血容量：静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。如血压下降不回升，可用低分子右旋糖酐，必要时可用多巴胺、间羟胺等升压药物。
6、纠正酸中毒。
7、密切观察并记录患者神志、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖，患者未脱离危险期，不宜搬动。
二、皮内注射法操作流程及评分标准
皮内注射法操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备47分
1.核对医嘱和注射卡：核对医嘱及注射卡，患者床号、姓名、年龄、药名、浓度、剂量、时间、用法，签名；查看患者病历，了解用药情况和过敏史
2
2.用物和药物准备：无菌纱布、酒精、弯盘、需注射的药物、生理盐水、砂轮、启瓶器、无菌棉签、无菌巾、1mL注射器、1mL注射器针头、5ml注射器、急救盒、锐器盒、笔、注射卡、手消毒剂等，另备吸痰管、氧气装置及管道
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩
2
4.用物评估：①用物齐全（含抢救用物），摆放有序；②质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内；皮肤消毒剂开瓶日期及有效期起止时间；注射器型号大小合适；药物名称、浓度、剂量正确、在有效期内；瓶口无松动、粉剂无潮解变质，液体澄明、无沉淀、无霉菌、无絮状物
3
5.皮试液的配制：
(1)铺无菌盘（0.5分），注明责任人及铺盘时间（0.5分）；核对注射卡（0.5分）；检查液体及药物质量（1分）
2.5
(2)以青霉素皮试为例：启开青霉素瓶铝盖（0.5分），常规消毒（0.5分）
1
(3)稀释青霉素：
①取5mL注射器，针头斜面向下（与刻度相反），抽取4mL无菌生理盐水（1分），手法正确（0.5分），药液剂量准确（1分）
2.5
②将4mL生理盐水注入含80万U青霉素粉剂瓶内，瓶盖无菌面朝上，轻轻摇匀
2
③取1mL注射器，针尖斜面向下（刻度朝上）（每项0.5分）；抽取青霉素溶液0.1mL（1分），再抽生理盐水稀释至1mL，一次到位（1分）
3
④抽大小合适的气泡（0.5分），摇匀药液（0.5分）后推掉0.9mL（0.5分），无附壁气泡残留（1分）
2.5
⑤余液同法抽取生理盐水两次并摇匀（记分方法同上）
8.5
⑥更换皮试针头，放入无菌盘内（每项0.5分）
1
(4)再次查对药物，签名（1分）；请另一名护士核对（1分）
2
(5)清理用物，洗手，取下口罩
2
6.患者评估：①用物带至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，开放性询问患者（2分）；③与患者沟通，告知皮内注射的目的、方法、注意事项、配合要点及药物名称，戴口罩（2分）；④评估患者病情、意识、合作程度及注射部位皮肤情况（2分）；询问用药史、过敏史、家庭史、进食情况（2分）
9
7.环境评估：清洁、安静、光线充足；吸氧、吸引装置完好
2
实施33分
1.协助患者取合适体位
1
2.选定注射部位75%乙醇消毒2遍(2分)，待干（1分）
3
3.再次核对（1分）；调整针头，排气（每项0.5分）
2
4.注射：一手绷紧前臂掌侧局部皮肤（1分），另一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内（2分）；针尖斜面完全进入皮内后，用绷紧皮肤的手的拇指固定针栓，注入0.1ml药液（2分）；使局部隆起形成一皮丘，皮丘呈半球状、皮肤变白并显露毛孔（1分）；注射完毕迅速拔针勿按压（1分）
7
5.询问患者反应（1分）；丢弃注射器，助患者拉好衣袖，洗手、取下口罩（每项0.5分）
3
6.再次核对，签执行时间及姓名，整理床单位，取舒适卧位（每项1分）
4
7.交待注意事项：嘱患者静卧20分钟，不搔抓、按压注射部位，有不适及时告知医护人员
2
8.清理用物，洗手
2
9.观察结果：两名护士观察结果（1分）；（口述）阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状（2分）；阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm或红晕周围有伪足，痒感，严重者发生过敏性休克（2分）
5
10.根据患者病情进行健康教育
2
11.记录皮试结果
2
评价20分
1.操作流程熟练、流畅（较流畅，记1分；不流畅记0分）
4
2.无菌观念强，未违反无菌操作原则，跨越或污染一次扣1分，以此类推分
6
3.皮试剂量准确，一次注射成功（剂量不准确记2分，注射未成功扣2分）
4
4.患者沟通：皮试过程中注意询问、观察患者反应3分
3
5.体现人文关怀（2分），取舒适体位(1分)
3
第四章肌内注射法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、肌内注射法操作常见并发症的预防与处理
（一）局部硬结
久病卧床，体弱消瘦患者；局部血液循环不良，药物吸收缓慢；注射深度不够，药物注入脂肪层，不易被吸收，形成硬结；注射油剂，刺激性强药物或经常在同一部位注射，局部组织屡受刺激。
注射局部皮肤发红，凸起；触及时，患者有疼痛感，皮下可扪及硬性肿块；严重者可出现肿块部位坏死。
1、注射前，认真评估注射部位，避开皮肤硬结、瘢痕、炎症、皮肤破损处进行注射。
2、注射难于溶解的药物前，充分振荡摇匀，使药物完全溶解后，再行注射。
3、注射难于吸收的药物，刺激性较强的药物或给肥胖患者注射时，应作深部肌肉注射。
4、长期注射患者应轮换注射部位。
5、严格执行无菌操作，做好皮肤消毒，严格执行一人一针一管。
局部硬结可给予50％硫酸镁湿热敷和金黄散湿敷。对有硬结倾向者，注射后可给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成。
（二）感染
注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。
注射部位出现红肿热痛、化脓；若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒血症，出现高热、畏寒、谵妄等全身症状。
1、注意检查注射器的有效日期，不使用过期产品。
2、药液和器具如有污染应立即更换。
3、严格进行无菌操作。
给予抗感染治疗，必要时手术切开引流。
（三）神经损伤
1、注射部位定位不准。
2、药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。
1、表现为注射过程中出现神经支配区麻木，放射痛。
2、注射后，出现受损神经支配的肢体活动受限。
1、正确掌握注射技术，注意进针的深度和方向。
2、避免注射刺激性强的药物。
3、准确选择肌肉注射部位，2岁以下的婴幼儿不宜选择臀大肌注射，因为幼儿在未能独立走路前，其臀部肌肉发育不完善，臀大肌注射有损伤坐骨神经的危险，应选用臀中肌或臀小肌注射。
1、在注射药物的过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即停止注射。
2、发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，将有助神经功能的恢复。
3、外敷中药，并辅以针灸、按摩等治疗坐骨神经损伤，也收到较好的效果。
（四）晕厥
心理因素和疼痛反应，精神紧张过度或药物刺激性强、推药速度过快而引起剧烈疼痛使交感神经兴奋，血管收缩，头部供血不足而引起。
也称为晕针，表现为心跳加速、呼吸短促、面色苍白、出冷汗。
1、注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理，询问患者饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。
2、选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射。
3、对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时应采用卧位。
1、注射过程中如患者出现症状，立即停止注射，做出正确判断，区别是药物过敏还是晕针。
2、如患者发生晕针现象，将患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，症状可逐渐缓解。
（五）过敏性休克
详见第三章皮内注射法操作并发症。
二、肌内注射法操作流程及评分标准
肌内注射法操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备30分
1.核对医嘱和注射卡：核对医嘱及注射卡，患者床号、姓名、药名、年龄、浓度、剂量、时间、用法，签名；查看患者病历，了解用药情况和过敏史
2
2.用物和药物准备：治疗盘内盛皮肤消毒剂、注射药物、启瓶器、弯盘、注射器、棉签、无菌巾、笔、注射卡、锐器盒、手消毒剂等
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩
2
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序（0.5分）；②质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内（0.5分）；皮肤消毒剂开瓶日期及有效期起止时间（0.5分）；注射器型号大小合适（0.5分）；药物名称、浓度、剂量正确、在有效期内（0.5分）；瓶口无松动、粉剂无潮解变质，液体澄明、无沉淀、无霉菌、无絮状物（0.5分）
3
5.配药：
(1)核对注射卡，查对药物名称、浓度、剂量、有效期及质量
2
(2)铺无菌盘（2分）；按常规消毒药瓶瓶塞（2分）
4
(3)取合适的注射器（1分），抽吸药液至所需要的量（1分），将注射器置于无菌盘内（1分）
3
(4)再次查对药物，签名（1分）；请另一名护士核对（1分）；清理用物，洗手，取下口罩（1分）
3
6.患者评估：①用物带至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，开放性询问患者（1.5分）；③与患者沟通，告知肌内注射的目的、方法、注意事项、配合要点及药物名称（1分）；询问用药史、过敏史（1分）；戴口罩（0.5分）；④评估患者病情、意识、合作程度及肢体活动情况（1分）；选择注射部位，查看注射部位皮肤和肌肉组织状况（1分）。
7
7.环境评估：环境清洁、安静，光线适宜，必要时用屏风遮挡患者
2
实施50分
1.协助患者取合适体位
2
2.选择并暴露注射部位，注射部位定位（可用十字法或连线法定位）（4分）；常规消毒注射部位皮肤，待干（2分）
6
3.注射前再次核对患者信息，治疗卡及安瓿（2分），排尽空气（2分）
4
4.注射：一手拇、示指绷紧局部皮肤（2分），一手持注射器如握笔状（2分），用手腕的力量垂直进入针梗的2/3～3/4（2分），松开绷紧皮肤的手，抽动活塞，如无回血（2分），固定针栓（2分），缓慢推注药液（2分），一边推注药液一边与患者交流，分散患者注意力，减轻疼痛（2分）
14
5.注射完毕用干棉签轻压进针处，迅速拔针，轻压片刻
2
6.将用过的注射器针头丢入锐器回收盒内
2
7.观察患者用药后反应
2
8.助患者系好裤子，取舒适的卧位，整理床单位
2
9.洗手，取下口罩
2
10.注射后再次查对治疗卡和安瓿（2分）；记录注射时间并签名（2分）
4
11.根据患者情况进行健康教育。
8
12.清理用物，洗手。
2
评价20分
1.操作流程熟练、流畅（较流畅，记1分；不流畅记0分）
2
2.无菌观念强，未违反无菌操作原则，跨越或污染一次扣1分，以此类推分
5
3.坚持三查七对，能按无痛注射法进行操作
5
4.患者沟通：注意询问、观察患者反应,注意人文关怀
5
5.操作时间不超过15min
3
第五章皮下注射法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、皮下注射法操作常见并发症的预防与处理
（一）出血
1、注射时针头刺破血管。
2、病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。
拔针后少量血液自针口流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。
1、正确选择注射部位，避免刺伤血管。
2、注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延迟按压时间。
1、如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换注射部位重新注射。
2、拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。
3、形成皮下血肿者，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；可行手术切开取出血凝块。
（二）硬结形成
1、同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。
2、不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖，结果导致硬结形成。
3、注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。
局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生形成肿块或出现脂肪萎缩、甚至坏死。
1、熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈30-40°角快速刺入皮下，深度为针梗的1/2-2/3。
2、操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次被反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射。
3、注射药量不宜过多，少于2ml为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。
4、注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素药效提早产生）。
5、护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。
6、做好皮肤消毒，防止注射部位感染。
已形成硬结者，可选用以下方法外敷：①用50%硫酸镁湿热敷。②将云南白药用食醋调成糊状涂于局部。③取新鲜马铃薯切开浸入—2注射液后外敷硬结处。
（三）低血糖反应
皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血流加快而胰岛素的吸收加快。
突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷、甚至死亡。
1、严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行操作规程，经常更换注射部位。对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教，直到病人掌握为止。
2、把握进针角度，保证针头以30-40度角进入，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。
3、推药前要回抽，无回血方可注射。
4、注射后密切观察病人情况，勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物；严重者可静脉推注50%葡萄糖40-60ml。
二、皮下注射法操作流程及评分标准
皮下注射法操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估10分
1.核对医嘱和注射卡：查看患者病历，了解用药情况和过敏史
2
2.用物准备：治疗盘内盛皮肤消毒剂、注射药物、启瓶器、弯盘、注射器、棉签、无菌巾、笔、注射卡、锐器盒、手消毒剂等
2
3.自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩
2
4.用物评估：用物齐全，摆放有序（1分）；质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内；皮肤消毒剂开瓶日期及有效期起止时间（1分）；注射器型号大小合适；药物名称、浓度、剂量正确、在有效期内（1分）；瓶口无松动，粉剂无潮解变质，液体澄明，无沉淀、无霉菌、无絮状物（1分）
4
准备20分
1.核对注射卡（1分）；查对药物名称、浓度、剂量、有效期及质量（1分）
2
2.铺无菌盘（2分）；按常规消毒药瓶瓶塞（2分）
4
3取合适的注射器(1分)，再次检查注射器（1分）,将针帽置于无菌盘内（1分），抽吸药液至所需要的量(2分)，排尽空气(2分），将注射器置于无菌盘内(1分)
8
4.再次查对药物，签名（1分）；请另一名护士核对（1分）
2
5.清理用物(2分)，洗手(1分)，取口罩(1分)
4
实施50分
1.用物带至床旁（1分），将治疗车放于便于取物的位置（1分）
2
2.患者评估：①核对治疗单、床号、姓名、有问候语、开放性询问，查看患者手腕带信息（2分）；②与患者沟通，告知患者皮下注射药物名称、目的、注意事项、向患者说明配合要求，询问用药史、过敏史、家庭史、进食情况（4分）；③戴口罩、选择注射部位、查看注射部位皮肤情况（2分）
8
3.环境评估：清洁、光线充足，必要时屏风遮挡。
2
4.取正确姿势，患者可取坐位或卧位（2分）
2
5.暴露注射部位（2分），注射部位消毒2遍，待干（2分）
4
6.再次核对患者信息，治疗卡及安瓿（1分），调整针头，排气（1分）
2
7.注射：一手绷紧注射部位皮肤(2分)，一手持注射器，以示指固定针栓，使针头与皮肤呈30~40°角(2分)，迅速将针梗的1/2-2/3刺入皮下(对过于消瘦的患者可捏起其注射部位的皮肤，并适当减小穿刺角度）(2分)，一手固定针栓，另一手抽动活塞，无回血(2分)，缓慢推注药液(2分)，护土一边推药一边与患者交谈，以分散患者注意力，减轻疼痛(2分)
12
注射完毕用无菌干棉签轻压针刺处(1分)，快速拔针后，轻压片刻(1分)
2
8.询问患者反应、丢弃注射器（1分）助患者拉好衣袖、整理床单位（1分）洗手、取口罩(1分）
3
9.再次核对，签执行时间及姓名（1分）根据患者病情进行健康教育（8）
9
10.用物及垃圾分类处置规范（2分），洗手（2分）
4
评价20分
1.操作流程熟练、流畅（较流畅，记1分；不流畅记0分）
2
2.无菌观念强，未违反无菌操作原则，跨越或污染一次扣一分，以此类推分
5
3.患者沟通：过程中注意询问、观察患者反应
5
4.体现人文关怀，取舒适体位
5
5.操作所用时间_min,不超过min，
3
第六章静脉注射法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、静脉注射法操作常见并发症的预防与处理
（一）血肿
1、凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。
2、儿童好动或者贴胶布、松压脉带时不注意、固定不好，致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。
血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2-3天后皮肤变青紫。1-2周后血肿开始吸收。
1、适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。
2、选择弹性好、走向直的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。
3、提高穿刺技术，进行操作时动作要轻、稳。
4、要重视拔针后对血管的按压。一般按压时间为3-5min，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间延长。
1、早期予以冷敷，以减少出血。24h后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min,以加速血肿的吸收。
2、若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。
（二）药液渗出性损伤
详见第一章密闭式静脉输液法操作并发症。
（三）静脉炎
详见第一章密闭式静脉输液法操作并发症。
二、静脉注射法操作流程及评分标准
静脉注射法操作流程及考核评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备30分
1.核对医嘱和注射卡：核对医嘱及注射卡，患者床号、姓名、年龄、药名、浓度、剂量、时间、用法，签名；查看患者病历，了解用药情况和过敏史
2
2.用物和药物准备：治疗盘内盛皮肤消毒剂、注射药物、6～9号针头或头皮针、压脉带、弯盘、注射器、无菌纱布、砂轮、棉签、无菌巾、笔、注射卡、注射用小枕、一次性手套、锐器盒、手消毒剂等，必要时备胶布。
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩
2
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序（0.5分）；②质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内（0.5分）；皮肤消毒剂开瓶日期及有效期起止时间（0.5分）；注射器型号大小合适（0.5分）；药物名称、浓度、剂量正确、在有效期内（0.5分）；检查药液质量，液体澄明、无沉淀、无霉菌、无絮状物（0.5分）
3
5.配药
(1)核对注射卡，查对药物名称、浓度、剂量、有效期及质量
2
(2)铺无菌盘（1分）；按常规消毒安瓿（1分）
2
(3)取合适注射器，按医嘱抽吸药液至所需要的量（1分）再次查对治疗卡及安瓿，签名及时间（2分）；请另一名护士核对（2分）；将注射器置于无菌盘内
5
(4)清理用物，洗手，取下口罩（2分）
2
6.患者评估：①用物带至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；
②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，开放性询问患者（1.5分）；
③与患者沟通，告知静脉注射的目的、方法、注意事项、配合要点及药物名称（2分）；戴口罩（0.5分）；
④评估患者病情、意识、合作程度、药物性质及肢体活动情况（1分）；选择注射部位，查看注射部位皮肤和血管情况（1分）；询问用药史及过敏史（1分）
8
7.环境评估环境清洁、安静，光线充足，拉隔帘遮挡，保护患者隐私
2
实施50分
1.协助患者取合适体位
2
2.备胶布，戴手套，选择合适的静脉及注射部位，在穿刺部位的下方垫小枕并在穿刺部位上约5～6cm处系压脉带，嘱患者握拳，常规消毒皮肤待干。（每项1分）
6
3.注射前再次查对患者信息、注射卡及安瓿，再次排尽注射器内空气
3
4.注射：以一手拇指绷紧皮肤并固定静脉（1分），一手持注射器使针头斜面向上（1分），与皮肤成15°～30°角（1分），从静脉上方或侧方刺入皮肤，再沿静脉方向潜行刺入，见回血，再顺静脉平行进针少许（1分），松压脉带（1分），嘱患者松拳(1分)，固定针头（若为头皮针，用胶布固定）（1分），抽回血后推动注射器活塞，根据药物的性质、患者的病情及年龄不同，以适当的速度推注药液（4分）；注药时，注意观察病情，询问患者反应（2分）；护士一边推药一边与患者交谈，间断回抽血液（2分）。
15
5.注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺点上方，迅速拔出针头，轻压注射部位或嘱患者曲肘3～5min（2分），观察患者用药后反应（2分）
4
6.将用过的注射器针头丢入锐器回收盒内。
2
7.协助取舒适的卧位，整理床单位
2
8.脱手套，洗手，取下口罩
2
9.再次查对注射卡和药瓶，记录注射时间并签名（2分）
2
10.健康教育：
①告知患者及家属药物作用及副作用（4分）；如有不适及时告知医务人员（2分）；
②告知注意事项（2分）；
③疾病知识宣教（2分）。
10
11.清理用物，洗手
2
评价20分
1.操作流程熟练、流畅（较流畅，记1分；不流畅记0分），操作过程一般不超过15min
3
2.无菌观念强，未违反无菌操作原则，跨越或污染一次扣一分，以此类推
4
3.坚持三查七对，一次穿刺成功；一次未成功扣5分
5
4.患者沟通：注意询问、观察患者反应，体现人文关怀
8
第七章动脉采血法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、动脉采血法操作常见并发症的预防与处理
（一）感染
1、未严格执行无菌操作。
2、动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼
皮肤有红、肿、热、痛，严重者有脓肿形成，个别出现高热；血液和导管培养有细菌产生。
1、穿刺时严格执行无菌操作，若怀疑有污染应立即采取有效措施。
2、穿刺前认真选择血管，避免在皮肤有感染、破溃、皮肤病的地方穿刺。
已发生感染者，除对因治疗外，根据医嘱使用抗生素。
（二）皮下血肿
1、短时间内在血管同一部位穿刺使管壁形成多个针孔造成皮下渗血。
2、对血管解剖不熟悉，盲目进针。
3、操作完毕按压时间和压力不够；股动脉抽血后半小时下床剧烈活动。
4、穿刺针头过大或穿刺时深度掌握不好，针头对穿过血管壁。
5、老年病人血管弹性差，脆性大。
6、凝血功能障碍或使用抗凝剂患者。
穿刺处肿胀、皮下淤血、疼痛。
1、加强技能培训，提高穿刺技能。
2、掌握进针角度和深度，动作轻缓，操作完毕后局部加压止血5-10分钟。
3、避免同一部位反复穿刺，造成出血不止。
4、抽血前，做好患者病情评估，有严重凝血机制障碍者应适当延长按压时间（半小时），出血停止后每隔5-10分钟观察皮肤下渗血情况，持续2小时。
1、血肿轻微者加强观察，暂不处理；若肿胀加剧立即按压穿刺点。
2、压迫止血无效给予加压包扎或沙袋压迫止血。
3、24-48小时内采用冰敷使局部血管收缩利于止血，48小时后采用热敷促进血肿吸收，50%硫酸镁湿敷可使血肿消退，疼痛减轻。
4、血肿形成48小时后，可用微波治疗仪局部照射，有利于血肿吸收，疼痛减轻。
5、遵医嘱内服、外用活血化瘀药，以消除血肿。
（三）动脉痉挛
多发生在受刺激部位，动脉外膜中交感神经纤维过度兴奋，引起动脉平滑肌持续收缩，使血管呈条索状，血管内血液减少甚至完全堵塞。
远侧动脉波动减弱或消失，肢体麻木、发冷、苍白，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。
1、抽血前取得患者配合，给予心理支持，避免焦虑、恐惧等不良情绪刺激。
2、若确定针头在血管内，可暂停抽血，待血流增加后再行抽血，避免反复穿刺。
若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行穿刺。
（四）假性动脉瘤形成
1、桡动脉、足背动脉经过反复穿刺损伤，血液通过穿刺处进入周围组织而
形成血肿，4-6周后，血肿机化形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤。
2、拔针后按压时间不够。
3、患者贫血，组织修复机能低下，凝血功能差，治疗时使用抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。
假性动脉瘤易活动，血管表浅，管壁薄，凸出表面皮肤，有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期震颤，可闻及收缩期杂音。
1、避免同一部位反复穿刺，易致疤痕形成
2、少量出血时予无菌敷料按压，并用胶布加压固定，随时观察出血量及是否再出血。
3、动脉穿刺后可用温度为60-70度的湿毛巾热敷，每天一次，每次20分钟，以防假性动脉瘤形成
1、小的足背动脉瘤形成，嘱其穿宽松、软质面的鞋，以防瘤体摩擦引起破裂出血
2、假性动脉瘤较大而影响功能者，直接采取手术修补。
（五）骨筋膜室综合征及桡神经损伤
桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使骨筋膜室内容物体积增加，压力升高，造成一系列病理改变；同时因操作者对穿刺血管的解剖位置了解不充分，造成桡神经被误刺损伤。
1、疼痛加剧。
2、肿胀及压痛：肿胀肢体发凉，皮肤发亮有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。
3、运动、感觉障碍：感觉过敏、减退、消失。
同“皮下血肿”的预防
1、同“皮下血肿”的处理
2、尽快止痛，减轻患者痛苦
3、观察肢体血运等情况，如双侧肢体温差在3度以上，皮肤苍白，感觉异常，运动障碍，及时报告医生给予处理，必要时手术治疗
4、保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定，当筋膜间室压力大于30mmHg时，采用切开减张术，以免造成不可逆的损伤
（六）穿刺困难
多见于休克病人，大量失血或体液丧失，致血流量不足，血管充盈差，从而导致穿刺困难；休克晚期发生DIC，血液进一步浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，处于高凝状态，使穿刺难度进一步增加。
动脉穿刺回抽无鲜红色动脉血。
1、心理护理：做好患者解释工作，消除恐惧心理；护理人员调整好心态，镇静、果断的进行操作。
2、掌握好动脉血管的解剖位置，操作技能熟练。
3、对于脆性增加的血管，操作时动作轻柔，缓慢寻找血管，避免在同一部位反复穿刺
4、对于高凝患者应注意有效抗凝，确认穿刺后迅速回抽，以免血液凝固堵塞针头，造成穿刺失败
一旦穿刺失败，立即拔针，重新选择血管更换针头进行采血，避免反复在同一部位穿刺。
二、动脉采血法操作流程及评分标准
血气分析标本采集法操作流程及评分标准（动脉采血法）
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备20分
1.核对医嘱和采血条码：打印条形码，核对医嘱，患者姓名、床号、年龄、采血条形码、申请检查项目
2
2.用物准备：治疗盘内盛皮肤消毒剂、弯盘、无菌棉签、笔、执行卡、采血条码、无菌手套、注射用小垫枕、治疗巾、肝素适量、一次性2.5ML注射器、橡胶塞或专用血气针、手消毒剂
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序（1分）；②质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内（0.5分）；皮肤消毒剂开瓶日期及有效期起止时间（0.5分）；注射器型号大小合适（1分）；肝素钠浓度符合要求（u/ml)（1分）
2
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对治疗单和采血条码、床号、姓名、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（2分）；④评估患者病情、治疗、配合程度（2分）；④与患者沟通，告知动脉采血的目的及配合方法，取得患者配合，戴口罩（2分）；⑤评估患者的体温、吸氧状况或者呼吸机参数的设置（1分）；⑥选择采血部位，查看采血部位皮肤状况及动脉搏动情况及肢体活动情况等（2分）
10
6.环境评估：环境清洁、舒适、光线充足
2
实施60分
1.再次核对
2
2.先抽取少量肝素溶液，湿润注射器后排尽（或使用专用血气针），防于无菌盘内
2
3.协助患者取正确姿势，暴露穿刺区域（2分），戴无菌手套（2分）
4
3.选择合适的动脉（2分），常规消毒穿刺局部皮肤（以动脉搏动最强点为圆心，直径大于5cm）和操作者的食指、中指（4分）
6
4.，用一只手的示指和中指摸清动脉搏动处（勿污染）（4分），另一手持注射器，穿刺针斜面向上，在两指之间垂直刺入（4分）或与在搏动最强点下0.5～1cm处，与皮肤呈40°角，逆动脉血流方向刺入（4分）
12
5.见鲜红色动脉回血后固定针头（4分），动脉血将自动把针栓向上推，采集到1ml后迅速拔针（4分），即刺入橡胶塞（4分）；转动注射器，使血液与肝素充分混匀（4分）
16
6.干棉签按压穿刺部位5～10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间
4
7.脱手套，洗手，取下口罩
2
8.协助患者取舒适体位，整理床单位
2
9.根据患者情况进行健康教育
4
10.再次核对床号、姓名、采集标本，放入血标本存放箱内，及时送检并追踪检查结果
4
11.清理用物，洗手；记录
2
评价20分
1.操作流程熟练、流畅（较流畅，记1分；不流畅记0分）
4
2.无菌观念强，采集的标本准确、无误。跨越或污染一次扣一分，以此类推分
5
3.坚持三查七对，一次穿刺成功，一次未成功扣5分
5
4.患者沟通：患者满意，采血后无皮下出血
3
5.体现人文关怀（2分），取舒适体位（1分）
3
第八章静脉抽血法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、静脉抽血法操作常见并发症的预防与处理
（一）皮下出血
1、抽血完毕后，棉签按压时间不够5分钟。
2、抽血完毕后，棉签按压方法不对。
3、上肢的浅静脉抽血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血。
穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑。
1、抽血完毕，棉签按压方法正确，按压时间5分钟以上。
2、上肢静脉抽血，要求病人脱去较紧的衣袖后抽血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。
如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。
（二）晕针或晕血
1、心理因素：在接受抽血时，由于情绪过度紧张、恐惧、反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。
2、体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段，通过迷走神经反射，引起短暂血管扩张，外周阻力下降，血压下降，脑血流量减少，发生晕针。
3、患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针，其原因可能与体位和血压有关。
4、疼痛刺激：尤其是较难抽血的病人，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激，引起强烈疼痛，全身神经高度紧张，反射性引起小血管扩张，血压下降，脑供血不足，发生晕针。
5、个体差异：个别人见到血产生恐惧等紧张情绪，反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。
晕针或晕血发生时间短，恢复快，历经2~4分钟。
1、先兆期：患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力。
2、发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱。
3、恢复期：神志清楚，自诉全身无力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。
1、要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，进行心理疏导，做好解释工作。
2、与患者交谈，分散患者的注意力。
3、协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者可采取平卧位。
4、熟练掌握操作技术，操作应柔软、准确，做到一阵见血，减少刺激。
发生晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。
（三）误抽动脉血
在股静脉抽血，这些病人常因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。
如果误抽动脉血，不用回抽血液自动上升到注射器里。血液呈红色，比起静脉血鲜红。
1、准确掌握股静脉的解剖位置。股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。
2、掌握正确的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区扪股动脉搏动或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定；右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45°角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉。
如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5-10分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。
二、静脉抽血法操作流程及评分标准
静脉血标本采集法操作流程及考核评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备20分
1.核对医嘱和采血条码：打印条形码，根据检验目的选择容器，将条码竖贴在容器上，不要遮挡刻度；核对医嘱，采血条形码、患者姓名、床号、年龄，申请检查项目
4
2.用物准备：治疗盘内盛皮肤消毒剂、压脉带、弯盘、注射器、采血针头、无菌棉签、笔、执行卡、采血条码、注射用小垫枕、治疗巾、一次性手套、锐器盒、手消毒剂，根据采血项目准备真空采血管、血培养瓶等
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序（1分）；②质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内（1分）；皮肤消毒剂在开瓶日期及有效期起止时间内（1分）；检查采血容器的灭菌有效期,有无裂痕，胶塞有无松脱，以免影响采血管内负压，影响采血量（1分）
4
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对床号、姓名、手腕带信息、治疗单和采血条码、标本容器等，有问候语，呼唤患者姓名（2分）；③与患者沟通，告知采血的目的及配合方法，取得患者配合，戴口罩（1分）；④评估患者病情、意识、合作程度、饮食情况（1分）；选择采血部位，查看采血部位皮肤血管状况（1分）
6
6.环境评估：环境清洁、安静，光线充足，必要时开灯
2
实施60分
1.协助患者取舒适体位
2
2.戴手套；选择合适的静脉；将治疗巾铺于小垫枕上，置于穿刺部位下；在穿刺部位上5～6cm处系压脉带；常规消毒皮肤待干；嘱患者握拳，让血管充盈（每分号2分）
12
3.再次核对（2分），按静脉穿刺法进针见回血（4分）；接采血管（2分）；根据检验项目抽取所需量的血标本，按先培养-次抗凝-后非抗凝分别将血液注入标本容器内（6分）；抗凝血应轻轻旋转摇动，使抗凝剂与血液均匀混合，防止血液凝固（6分）
20
4.当针头出血速度变慢时反折针头（2分），松压脉带、松拳、拔针（4分），干棉签按压穿刺部位3-5分钟（2分），分离采血针及采血容器，将采血针丢入锐器盒内（2分）
10
5.脱手套，洗手，取下口罩
2
6.协助患者取舒适体位，整理床单位
2
7.根据患者情况进行健康教育
4
8.再次核对床号、姓名、采集标本，放入血标本存放箱内，及时送检
4
9.清理用物，洗手；记录
2
评价20分
1.操作流程熟练、流畅（较流畅，记1分；不流畅记0分）
4
2.无菌观念强，采集的标本准确、无误。跨越或污染一次扣1分，以此类推分
5
3.坚持三查七对，一次穿刺成功，一次未成功扣5分
5
4.患者沟通：患者满意，采血后无皮下出血
3
5.体现人文关怀（2分），取舒适体位（1分）
3
第九章氧气吸入法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、氧气吸入法操作常见并发症的预防与处理
（一）无效吸氧
1、氧气管折叠、脱落；
2、氧气装置、供氧压力、管道连接出现问题；
3、气管切开病人采用鼻导管（鼻塞）吸氧，氧气从套管溢出，未能有效进入气管及肺；
4、气道内分泌物过多，而未及时吸出，导致氧气不能进入呼吸道
1、患者自感空气不足，呼吸费力，胸闷，烦躁，不能平卧。
2、缺氧症状无改善，氧分压下降，唇及指（趾）甲床发绀，鼻翼扇动等。
3、呼吸频率，节律发生改变。
1、检查供氧装置，供氧压力，管道连接是否漏气，发现问题及时处理。
2、保持吸氧管通畅，将吸氧管放入冷开水中，了解气泡溢出情况。妥善固定吸氧管，避免脱落，移位。吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞，尤其对使用鼻导管吸氧者。
3、遵医嘱或根据患者病情调节氧流量。对气管切开的患者，采用气管内套管内供给氧气。
4、及时清除呼吸道分泌物，保持气管的通畅。
5、吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无改善，并定时监测血氧饱和度。
1、查找原因，采取相应处理措施，恢复有效的氧气供给。
2、讲解吸氧的目的和意义，取得患者的配合。
3、报告医师，对症处理。
（二）气道黏膜干燥
氧气湿化不足；氧流量过大。
1、刺激性咳嗽，无痰或痰液粘稠，不易咳出。
2、部分患者有鼻出血或痰中带血。
1、及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对发热患者，及时对症处理；对习惯张口呼吸的患者，做好解释工作，取得患者配合，改用鼻腔呼吸，利用鼻前庭黏膜对空气加温加湿的功能，减轻气道黏膜干燥的发生；对病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。
2、根据患者缺氧情况调节氧流量轻度缺氧1-2L/min，中度缺氧2-4L/min，重度缺氧4-6L/min，小儿1-2L/min。吸氧浓度控制在45%以下。
3、可使用加温加湿吸氧装置，防止气道黏膜干燥。
保持室内合适的温湿度；给予超声雾化吸入。
三、氧中毒
当吸入60%浓度的氧气连续24小时就会造成肺实质损害，发生氧中毒。
氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。一般情况下，连续吸纯氧8小时后，患者即可有胸骨后灼热感，咳嗽，恶心，呕吐，烦躁不安，面色苍白，胸痛；吸纯氧二十四小时后，肺活量可减少；吸纯氧1—4天后，可发生进行性呼吸困难，有时可出现视力或精神障碍。
1、严格掌握吸氧、停氧指证，选择恰当给氧方式。
2、严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过45%。根据氧疗情况，及时调整吸氧流量，浓度和时间，避免长时间高流量吸氧。
3、吸氧过程中，经常行血气分析，动态观察氧疗效果。
1、立即降低吸氧流量。
2、报告医师，对症处理。
（四）二氧化碳麻醉
慢性缺氧病人高浓度给氧。因低氧血症时，氧分压的降低可刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加肺部通气。吸入高浓度氧气后，氧分压的升高可使这一反射机制消除，抑制患者的自主呼吸，导致二氧化碳潴留。
神志模糊，嗜睡。面色潮红，呼吸浅，慢，弱，皮肤湿润，情绪不稳，行为异常。
1、对缺氧并二氧化碳潴留者，应低流量，低浓度持续给氧为宜。
2、对慢性呼吸衰竭患者，采用限制性给氧，氧浓度24%-33%。氧流量1-3L/min。
3、加强病情观察，将慢性衰竭患者用氧情况列为床旁交接内容。避免患者和家属擅自调大吸氧流量。
4、在血气分析动态监测下调整用氧浓度，以纠正低氧血症，不升高二氧化碳分压为原则。
1、调整氧流量，加强呼吸道管理，促进二氧化碳排出。
2、经上述处理无效者，报告医师，建立人工气道进行机械辅助通气。
（五）鼻出血
1、鼻粘膜糜烂、损伤；
2、长时间较高浓度吸氧，且湿化不足，导致鼻黏膜过度干燥、破裂；
3、插鼻导管动作过猛或反复操作所致。
鼻腔黏膜干燥，出血，血液自鼻腔流出。
1、正确掌握插管技术，插管时动作轻柔，如遇阻力，应排除鼻中隔畸形的可能，切勿强行插管，必要时改用鼻塞法吸氧或面罩法吸氧。
2、选择质地柔软，粗细合适的吸氧管。
3、长时间吸氧者，注意保持室内湿度，做好鼻腔湿化，防止鼻腔黏膜干燥。
4、拔出鼻导管前，如发现鼻导管与鼻黏膜粘连，应先用湿棉签或液状石蜡湿润，再轻摇鼻导管，等结痂物松脱后才拔管。
1、报告医师，进行局部止血处理，如使用血管收缩剂或局部加压止血。
2、对鼻出血量多、经上述处理无效者，请耳鼻喉医师行后鼻孔填塞。
（六）吸收性肺不张
吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。
烦躁不安，呼吸心跳加快，血压升高，呼吸困难，发绀，甚至昏迷。
1、保持呼吸道的通畅，鼓励患者深呼吸和咳嗽，经常改变体位，促进痰液排出。
2、避免持续高浓度（≥60%）氧气吸入。
报告医师，对症处理。
（七）晶状体后纤维组织增生
新生儿，尤其是早产低体重儿，吸入高浓度氧后，过高的动脉氧分压可导致透明的晶状体后血管增生，最后纤维化，是引起新生儿晶状体后纤维组织增生的主要危险因素。
临床上可造成视网膜变性、脱离，继发性白内障、青光眼、斜视、弱视，最后出现不可逆的失明。
1、对新生儿，尤其是早产低体重儿勿长时间、高浓度吸氧，若吸入高浓度氧或纯氧一般连续给氧时间不超过24小时，吸氧浓度小于40%
2、给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和副作用。
报告医师，尽早手术治疗。
二、氧气吸入操作流程及评分标准
中心管道吸氧技术操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备20分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患者的床号、姓名、年龄
2
2.用物准备：流量表、一次性YY吸氧管装置、小药杯内盛冷开水、纱布、笔、棉签、弯盘、手消毒剂
2
3.自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：①用物齐全、摆放有序；（1分）②质量合格，符合要求：一次性用物包装完好，在有效期内（3分）
4
7.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（1分）；③与患者沟通，告知患者吸氧的目的及注意事项，取得患者的合作（2分）；④评估患者病情、意识、合作程度、鼻腔情况（2分）；评估患者皮肤黏膜的颜色、发绀程度，有无抬肩、鼻翼扇动、三凹征及呼吸频率、节律和深浅度变化（2分）
8
6.环境评估：病房无火源和易燃易爆物品等，符合用氧条件，中心供氧设备完好，有四防标志
2
实施
60分
给氧：
1.协助患者取舒适卧位（2分），用湿棉签清洗检查鼻腔（鼻腔有无异物，鼻中隔有无偏屈）（2分）
4
2.连接流量表于中心氧气装置上，连接一次性湿化装置，记录开启时间
4
3.打开流量表开关，调节流量（口述：轻度缺氧1～2L/min；中度缺氧2～4L/min；重度缺氧4～6L/min），（5分）检查氧气管道是否通畅，全套装置是否合适（3分）
8
4.湿化及检查鼻塞是否通畅，轻轻将鼻塞插入鼻腔；将导管固定在两侧耳廓上
6
5.询问患者的感受，用氧过程中观察缺氧改善情况，注意观察患者的呼吸、面色、神志等
4
6.记录上氧的时间和氧流量并签名
2
7.将输氧单贴予YY吸氧装置上
2
8.协助取舒适体位，整理床单位
2
9.洗手，向家属交代注意事项
4
停氧：
1.根据医嘱和病情停氧
4
2.用物带至患者床旁，对床号、姓名，向患者解释
4
、
3.拔出鼻塞，擦净鼻部
4
4.关流量表开关，取下湿化瓶与流量表
2
5.记录停氧时间
2
6.协助取舒适体位，整理床单位
2
7.向患者交代注意事项和进行健康教育
4
8.清理用物，洗手
2
评价
20分
1.患者缺氧症状改善
4
2.操作熟练、流畅（不流畅扣2分，顺序颠倒，影响效果扣1分）
3
3.氧气装置无漏气，患者对护士操作满意
5
4.患者沟通：吸氧过程中注意询问患者反应
4
5.体现人性化关怀，保护患者隐私
4
第十章吸痰法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、吸痰法操作常见并发症的预防与处理
（一）低氧血症
1、吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。
2、使用负压吸引时，分泌物在去除的同时，氧气也被去除。
3、吸痰时负压过高、吸痰时间过长、吸痰管外径过粗、置管过深等均可造成低氧血症。
4、使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长
1、轻度缺氧：无明显的呼吸困难，仅有轻度发绀，神志清楚，动脉血氧分压50-70mmHg。
2、中度缺氧：发绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安，动脉血氧分压30-50mmHg，动脉血氧饱和度60-80%。
3、重度缺氧：显著发绀，极度呼吸困难，明显三凹征（胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷），失去正常活动能力，出现昏迷状态，动脉血氧分压小于30mmHg，动脉血氧饱和度小于60%。
1、吸痰时密切观察患者心率、血压和血氧饱和度的变化，及时发现患者缺氧的症状。
2、吸痰过程中尽量避免造成患者缺氧：
①吸痰管口径的选择要适当。使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。成人一般使用12-14号吸痰管；婴幼儿多选用10号；新生儿常选用6~8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者可选择外径小于1/2气管插管内径的吸痰管。
②吸痰前后给予高流量吸氧，进行机械通气的患者可给予%纯氧5分钟，以提高血氧浓度。
③吸痰管不宜反复刺激气管隆嵴处，避免引起患者剧烈咳嗽；不宜深入支气管处，否则易阻塞呼吸道。
④吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。
⑤每次吸痰少于15秒。若痰液一次未吸净，可暂停3~5分钟再次抽吸。
3、及时吸痰，避免痰多引起气道阻塞，造成低氧血症。
对于出现低氧血症者，应立即停止吸痰并加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，遵医嘱静脉注射阿托品，氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气。
（二）呼吸道黏膜损伤
1、吸痰的机械刺激常使呼吸道粘膜充血或水肿；
2、吸痰操作不熟练，短时间反复吸引；吸痰的负压过大。
3、吸痰管质量差，质地粗糙、管径过大，容易损伤气管黏膜
1、口腔黏膜受损可见表皮破溃，甚至出血。
2、气道黏膜受损可吸出血性痰；纤维支气管镜检查可见受损处黏膜糜烂、充血肿胀、渗血甚至出血。
1、使用优质、前端钝圆并有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前用生理盐水润滑吸痰管。
2、每次吸痰前调节合适的吸引负压。一般成人20.0-33.3kpa，小儿13.3kpa。每次吸痰时间不可超过10-15秒。
3、吸痰管插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者，则超过气管插管1~2cm，避免插入过深损伤黏膜。
4、插入吸痰管时应动作轻柔，尽量避免从鼻腔吸痰；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。
5、对于不合作的患儿，告知家属吸痰的必要性。取得家属的合作；固定好患儿的头部，避免头部摇摆。
1、发现患者口腔黏膜糜烂、渗血等，可用复方氯已定含漱液（或硼砂漱口液）、过氧化氢（双氧水）、碳酸氢钠漱口以预防感染。发现患者牙齿松动时，应及时提醒医生处置，以防松动的牙齿脱落引起误吸。
2、鼻腔黏膜损伤者，可外涂四环素软膏。
3、发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素或阿米卡星（丁胺卡那霉素）等抗菌药物进行超声雾化吸入。
（三）感染
1、没有严格执行无菌技术操作：①没有戴无菌手套。②使用的吸痰管消毒不严格或一次性吸痰管外包装破裂致使吸痰管被污染。③吸痰管和冲洗液更换不及时。④吸口鼻咽与吸气管内分泌物的吸痰管混用等等。
2、各种导致呼吸道黏膜损伤的原因，严重时均可引起感染
1、口鼻局部粘膜感染时，出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物。
2、肺部感染时出现寒战、高热、痰量增多、粘液痰或脓痰，听诊肺部湿啰音，X线检查可发现散在或片状阴影，痰培养可找到致病菌。
1、吸痰时严格遵守无菌技术操作原则。
①吸痰管及用物专人使用，放置有序，应每班消毒更换。
②使用无菌吸痰管，使用前认真检查是否过期、外包装有无破损
③需分别由鼻、口腔、气管插管或气管套管内吸痰时，应每一部位各用1根吸痰管，防止上呼吸道感染播散到下呼吸道。
④吸痰前洗手，戴无菌手套，吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用生理盐水或灭菌蒸馏水，并注明口腔、气道。
⑤吸引瓶内吸出液应及时更换，不超过2/3满度。
2、加强口腔护理，防止感染。一般常规使用生理盐水和1：0醋酸氯已定溶液进行口腔护理。
3、吸痰所致的感染几乎都发生在呼吸道粘膜损伤的基础上，所有防止呼吸道粘膜损伤的措施均适合于防止感染。
1、疑似感染者应及时留取标本进行培养。出现全身感染时行血培养；肺部感染时行痰培养，做药物敏感试验，根据药敏实验结果选择抗菌药物静脉用药。
2、痰液粘稠者，行雾化吸入。
3、根据药敏实验结果，选择适当的漱口液进行口腔护理。
（四）心律失常
1、吸痰管插入过深，吸痰管反复刺激气管隆突引起迷走神经反射，引起心动过缓，严重时致呼吸心跳骤停。
2、各种导致低氧血症的原因，严重时均可引起心律失常甚至心跳骤停
1、轻者可无症状，重者可影响血流动力学而致乏力、头晕等症状。
2、原有心绞痛或心力衰竭患者可因此而诱发或加重病情。
3、听诊心律不规则，脉搏触诊呈间歇性缺如：严重者可致心搏骤停，确诊有赖于心电图检查。
因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低氧血症的措施均适用于预防心律失常。
1、如发生心律失常，立即停止吸痰，退出吸痰管，并给予吸氧或加大吸氧浓度。
2、一旦发生心搏骤停，立即施行准确有效的胸外心脏按压，开放静脉通道，同时准备行静脉或心内注射肾上腺素等复苏药物。持续心电监测，准备好电除颤仪、心脏起博器，心率恢复后予以降温措施行脑复苏。
（五）阻塞性肺不张
1、吸痰时不但氧被去除，氮也被去除。氮是维持肺泡扩张的气体，若缺乏则肺泡萎缩，发生肺不张。
2、吸引时负压过大，也可发生肺泡萎缩及肺不张。
3、痰痂形成阻塞吸痰管，造成无效吸痰。
1、肺不张的临床表现轻重不一。急性大面积的肺不张可有胸闷、呼吸困难、干咳、发绀等；合并感染时，可伴有患侧胸痛、喘鸣、发热、脓痰；缓慢发生的肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微。
2、胸部体格检查：示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏向患侧移位，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。
1、吸痰前根据患者年龄、痰液的性质选择型号合适的吸痰管；调试负压至合适大小，避免负压过大。
2、吸痰操作过程应注意：
①每次操作最多吸引3次，每次持续不超过15秒，间隔3-5分钟。
②采用间歇吸引的办法；拇指交替按压和放松吸引导管的控制口，可以减少对气道的刺激。
③拔出吸引管时应边旋边退出，使分泌物脱离气管壁，可以减少肺不张和气管痉挛。
④吸痰过程中必须注意观察吸引管是否通畅，防止无效吸引。
3、每1~2小时协助患者翻身1次，翻身的同时给予自下而上、自边缘而中央的拍背，使痰液排出。翻身时可以仰卧—左侧卧—仰卧—右侧卧来交替翻身，使痰液易于通过体位引流进入大气道，防止痰痂形成，阻塞气道。
4、痰液粘稠时可利用超声雾化吸入法湿化气道、稀释痰液。
1、给予吸氧，必要时予以机械通气。
2、确诊为肺不张的患者，应使患侧处于最高位，以利于引流；进行适当物理治疗；鼓励患者咳嗽和深呼吸。
3、上述措施无效时，需借助纤维支气管镜对肺不张的部位进行检查，对阻塞部位进行吸引、冲洗，使不张的肺重新充气。
4、阻塞性肺不张常合并感染，需根据病情和培养结果合理选用抗菌药物。
（六）气道痉挛
吸痰对气管的刺激，可兴奋气管和隆凸的咳嗽反射，引起咳嗽，阻碍换气，加重缺氧。
呼吸困难、喘鸣和咳嗽。
为防止气道痉挛，对高度敏感的患者，可遵医嘱吸引前少量滴入1%利多卡因，也可给予组胺拮抗剂如氯苯那敏（扑尔敏）4mg口服，每天3次。
气道痉挛时，应暂停气道吸引，给予a受体激动剂吸入。
二、经口/鼻吸痰法操作流程及评分标准
经口/鼻电动吸引装置吸痰法操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评
估
准
备
23
分
1.核对医嘱：核对医嘱、患者床号、姓名、年龄等
2
2.用物准备：无菌纱布，一次性12-14号消毒吸痰管数根（气管插管患者用直径为导管腔径的1/2-1/3大小的吸痰管），一次性薄膜手套，无菌敷料缸盛生理盐水，头皮针，剪刀，电动吸引装置1套，手消毒剂；必要时备压舌板、开口器、舌钳（口述）
2
3.自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手。
2
4.用物评估：①用物齐全、摆放有序；（0.5分）②检查质量合格：电动吸引装置性能完好，盛有mL/L含氯消毒液mL，吸痰连接管在灭菌有效期内；（0.5分）吸痰管型号大小合适；（0.5分）无菌生理盐水符合要求（0.5分）
2
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；
②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（1分）；③与患者沟通，告知患者吸痰的目的及注意事项，取得患者的合作，戴口罩（2分）；④评估患者的病情、生命体征、合作程度、自行咳痰能力、血氧饱和度情况（3分）；评估患者有无义齿，口腔及鼻腔黏膜有无损伤（2分）；正确听诊肺部呼吸音（六个常用部位共2分）；无禁忌证时为患者正确拍背排痰（由外向内、由下向上）（2分）。
13
6.评估环境：清洁、安静、屏风或隔帘遮挡。
2
实施57分
1.将电动吸引器放置合适位置（1分）；连接负压吸引装置并检查装置是否完好（2分）；将头皮针接头悬挂于床头（1分）。负压调节一般成人不超过0.04MPa，小儿不超过0.03MPa（口述）（1分）；
5
2.将吸痰盘置于床头，协助患者去枕仰卧，肩部垫小枕，开放呼吸道。
2
3.戴手套（1分），连接吸痰管（1分），试吸生理盐水（1分），再次检查并调节负压（1分）。吸痰前后观察患者血氧情况，根据患者情况给予高浓度氧气吸入。（2分）
6
4.吸痰：
①分别吸净口腔、咽喉部、气管内、鼻腔及鼻咽部的痰液（8分）。
②每吸1处更换吸痰管，生理盐水试吸（2分）；每次插吸痰管时避免负压（2分）；吸咽部分泌物时指导清醒患者咳嗽（1分）；吸气管内、鼻腔内痰液时指导患者吸气（1分），顺势将吸痰管插入，插入气管深部遇阻力时稍退0.5-1cm（1分）；边吸边左右旋转向上提拉（2分），每次吸引时间不超过15秒（1分）；若一次未吸净，让患者休息3-5分钟后再吸（1分）。
③吸痰过程中观察患者呼吸、面色，询问反应（2分）；观察痰液的性质、颜色、量等（2分）。
23
5.吸痰完毕分离吸痰管，吸生理盐水将负压连接管冲洗干净（1分）；关负压（0.5分）；保护吸引接头（0.5分），纱布擦净口鼻分泌物（1分）；脱手套，洗手（1分）
4
6.①询问患者感受（1分）；观察患者面色、呼吸、心率和血氧饱和度（2分）。
②检查患者口腔黏膜有无破损（1分）；③听诊双肺呼吸音（（1分）；④酌情予以拍背咳痰（0.5分）；痰液粘稠者必要时予雾化吸入（0.5分）（口述）
6
7.洗手，取口罩。
1
8.协助患者取舒适体位，整理床单位。
2
9.健康教育：
①指导患者或家属有效咳嗽和拍背的方法（4）②疾病知识宣教（2）
6
10.清理用物，及时倾倒负压瓶内痰液，洗手，记录。
2
评
价
20
分
1.遵循无菌操作原则，吸引接头或吸痰管无污染。一根吸痰管只限使用一次。（污染1次扣2分）
6
2.吸痰时动作轻柔，负压大小合适。吸痰彻底有效，确保插入吸痰管时无负压，避免口鼻腔、呼吸道黏膜损伤。（插管时使用负压，但无黏膜损伤者记2分，使用负压造成黏膜损伤者记0分）
4
第十一章雾化吸入法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、雾化吸入法操作常见并发症的预防与处理
（一）感染
1、最常见的是雾化器消毒不严格，雾化治疗结束后没有将口含嘴（或面罩）、治疗罐及管道按要求清洗和消毒。
2、患者自身免疫功能减退，较长时间用抗生素雾化吸入，可诱发口腔的真菌感染。
3、雾化吸入液中若加入糖皮质激素，在长期吸入过程中由于激素可引起口腔黏膜局部免疫功能下降，可诱发口腔真菌尤其是白色念珠菌大量繁殖，造成感染。
1、肺部感染主要表现为不同程度的高热，肺部听诊有啰音，X片可显示肺部有炎症的改变，痰细菌培养阳性。
2、口腔真菌感染时舌头和口腔内壁可出现乳黄色或白色的斑点，可出现鹅口疮或其他口腔炎症状，病人自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。
1、每次雾化治疗结束后，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净，晒干备用。
2、应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。
3、雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生，协助病人漱口，保持口腔清洁。
4、如果吸入液中含有糖皮质激素，则需要用碳酸氢钠漱口水进行嗽口，以抑制真菌生长。同时注意提高病人自身免疫力。
口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗，选用抑制真菌生长的2％-4％碳酸氢钠溶液漱口，患处涂抗真菌类药物如2.5%制霉菌素甘油，每日3-4次。肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。
（二）气道阻塞
体弱的老年人和婴幼儿往往由于咳痰不利，支气管内常有比较黏稠的痰液滞留，如果再用低渗的雾化液吸入，则有可能引起气道黏膜水肿，或者使得痰液稀释膨胀，这样就有可能在痰液不全阻塞的基础上进一步形成气道堵塞。
雾化吸入过程中出现胸闷，呼吸困难，不能平卧，口唇、颜面发绀，表情痛苦，甚至烦躁、出汗等表现。
1、认真仔细评估病人，对痰液多且粘稠的病人要尽量先将痰液咳出或吸出后再行吸入治疗。
2、雾化吸入过程中，鼓励痰液黏稠病人有效咳嗽，配合叩击胸背部，及时排出湿化的痰液。必要时吸痰，以免阻塞呼吸道。
雾化吸入中有痰液堵塞支气管应立即清除，保持呼吸道通畅。
（三）支气管痉挛
1、一般是由于吸入过快且雾量大所致。过多的气溶颗粒快速进人支气管及肺泡，或者过饱和的雾液吸入都可形成对支气管平滑肌的不良刺激，从而引起支气管痉挛。
2、病人对吸入的药物过敏，或者雾化的药物刺激性大而导致的支气管痉挛。
3、哮喘病史病人，吸入低温气体诱发支气管痉挛。
4、哮喘持续状态的病人，因雾化气体中氧含量较低，缺氧而诱发病情加重。
雾化吸入过程中病人出现呼吸困难，喘憋，胸闷，不能平卧，皮肤、黏膜发绀等表现。双肺可闻及哮鸣音。
1、雾化前告知病人雾化时可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法，教会病人正确使用雾化器，掌握好吸入方法，均匀而有效地进行吸入治疗。
2、雾化前评估病人有无药物过敏史。
3、首次雾化的老年体弱病人先用较小剂量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小，哮喘的病人，湿化雾量不宜过大，雾化时间不宜过长。
4、雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。
一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重、憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。严密观察病情变化，缺氧严重不能缓解者可行气管插管。
（四）缺氧及二氧化碳潴留
1、超声雾化吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体含氧量，易致缺氧。
2、超声雾化吸入气体大量进入气管，使气道阻力增大，呼吸浅促，呼吸末气道内呈正压，二氧化碳排出受阻。
3、超声雾化吸入不当造成支气管痉挛或气道阻塞时，均可致呼吸困难，从而引起缺氧和二氧化碳潴留。
呼吸浅快，口唇、颜面发绀，心率加快，血压升高，严重者呼吸困难。血气分析示动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高。
1、尽可能用以氧气为气源的氧气雾化吸入，避免吸入气体中氧含量降低。
2、雾化吸入前教会患者正确使用雾化器。
3、雾化吸入时避免雾量过大，时间过长，雾化的同时给予吸氧。
出现缺氧及二氧化碳潴留时，应立即停止雾化吸入，加大氧流量，嘱患者深呼吸，并加强病情观察。
（五）呃逆
大多是由于雾化吸入过快、过猛，大量的气雾微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴有大量冷空气吸入而刺激膈肌，从而引起膈肌阵发性痉挛。
：
病人出现呃逆（即打嗝）症状。
1、雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。
2、雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。
一旦发生呃逆，可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或快速饮冷开水ml，亦可采取针灸等办法缓解症状。
二、氧气雾化吸入操作流程及评分标准
氧气雾化吸入操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备
17分
1.核对医嘱：治疗卡、患者床号、姓名、年龄；查看患者病历，了解用药情况和过敏史
1
2.用物准备：氧气装置、氧气雾化器、药液、弯盘、纱布或毛巾、棉签、砂轮、络合碘、手消毒剂
1
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
1
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序；②质量合格：一次性雾化器用物包装完好，在有效期内；药物名称、浓度、剂量正确、在有效期内；液体澄明、无沉淀、无霉菌、无絮状物
2
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（2分）；③与患者沟通，告知雾化吸入的目的及配合的方法，取得患者的配合，戴口罩（2分）；④评估患者的自主咳嗽反射、治疗情况、配合能力、双肺呼吸音及排痰状况，有无支气管痉挛（4分）；查看患者面部及口腔黏膜情况，有无溃疡、感染等（2分）
11
6.环境评估：环境安静、整洁、光线充足，避免明火
1
实施
61分
1.协助患者取合适体位（2分）检查氧源，安装氧气装置（3分）
5
2.打开雾化吸入装置，检查并安装各部件衔接导管
4
3．按医嘱按正确方法配药（4分），将药液注入雾化罐内（总量控制在5-10ml）（2分）
6
4.将氧气装置和雾化器相连接：输气管（氧气管）出气端接到雾化器底部的输气入口处
4
5.调节合适氧气流量（成人6～8L/min，儿童3-5L/min)（2分），观察出雾情况（2分）
4
6.将面罩置于患者口上或将口含嘴放入其口中
2
7.指导患者垂直手持雾化器，口含嘴放入口中，紧闭口唇，指导患者用嘴吸气（4分），用鼻呼气（4分)，如此反复，直至药液雾化完毕为止（1分）
13
8.治疗毕取下雾化器，关氧气开关
2
9.协助患者清洁口腔（2分）；擦干面部（2分）；观察患者病情变化及排痰情况（3分）
7
10.取舒适卧位，整理床单位
2
11.针对患者情况进行健康教育
（1）指导患者深呼吸的方法及用深呼吸配合雾化的方法（4分）。
（2）指导患者或家属有效咳嗽和拍背的方法（4分）。
（3）疾病知识宣教（3分）。
10
12.清理用物，雾化器按规定消毒清洗、晾干待用或按医疗废物处理（1分）；洗手并记录（1分）
2
评价
22分
1.患者呼吸道通畅，能咳出痰液，感觉舒适、满意
12
2.操作方法正确、熟练，能注意安全，雾量调节适宜
10
第十二章灌肠法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
第一节大量不保留灌肠法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、大量不保留灌肠法操作常见并发症的预防与处理
（一）肠道粘膜损伤
1、选用的肛管型号不合适或质地较硬，反复插管导致肠粘膜损伤。
2、操作者插管时动作粗暴、肛管润滑不够即强行插管。
3、插管时患者紧张，配合不好，肛门括约肌痉挛，插入困难而致损伤。
4、灌肠液温度过高，至粘膜烫伤。
肛门部位疼痛，排便时加剧，局部有压痛；损伤严重时可见肛门溢血或大便带血，局部水肿后可致排便困难。
1、操作前耐心向患者做好解释，取得患者的配合。选择型号合适、质地软的肛管，插管前充分润滑肛管前端。
2、操作时动作要轻，顺应肠道的解剖结构，缓慢插入，尽量避免反复插管。
3、插入深度要合适，成人插入深度7-l0cm，小儿插入深度4-7cm。
4、使用水温计控制液温。
1、立即停止灌肠，遵医嘱予以止痛、止血等对症治疗。
2、保护受损黏膜。
（二）肠道出血
1、患者有痔疮、肛门或直肠畸形、凝血机制障碍等异常，插管时增加了肛门的机械性损伤。
2、当患者精神紧张、不配合时，出现肛门括约肌痉挛，插管时损伤了肠道黏膜。
3、肛管未予润滑，插管动作粗鲁致粘膜损伤。
肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。
1、全面评估患者全身状况，有无禁忌症。
2、做好宣传工作，加强心理护理，解除患者的思想顾虑及恐惧心理。
3、插管前必须用石蜡油润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力；溶液温度39-41℃。
1、立即停止灌肠，嘱患者平卧。
2、通知医师，遵医嘱应用相应的止血药物或局部治疗。
3、严密观察患者的生命体征以及腹部情况并做好记录。
（三）肠穿孔、肠破裂
1、灌肠时所选肛管质地粗硬，型号不合适，反复多次插管。
2、插管时动作粗暴，用力过猛，穿破肠壁。
3、一次灌入液量过多，肠道内压力过大。
灌肠过程中患者突发腹痛、腹胀、血便，查体腹部有压痛和反跳痛，腹部B超可发现腹腔积液。
1、选择型号合适、质地适中的肛管。
2、操作时动作应轻缓，遇有阻力时应调整肛管位置或改变患者的体位，避免强行插管。
3、严格控制灌肠液流入速度，灌肠袋内液面距患者肛门高度40-60cm。伤寒患者灌肠时灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，灌入液体量不得超过ml。
一旦发生肠穿孔、肠破裂，应立即停止灌肠使患者平卧，迅速建立静脉通路，转外科行手术治疗。
（四）水中毒、电解质紊乱
1、反复用清水或盐水等灌肠时，大量液体经大肠黏膜吸收。
2、灌肠后排便异常增多，丢失过多的水、电解质致脱水或低钾、低钠血症。
水中毒者早期表现为烦躁不安，继而嗜睡、抽搐、昏迷，查体可见球结膜水肿；脱水患者诉口渴，查体皮肤干燥、心动过速、血压下降、小便减少、尿色加深；低钾血症者诉软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射迟钝或消失,可出现心律失常,心电图可见ST-T改变和出现U波。
1、对患有心、肾疾病、老年或小儿等病人尤应注意。
2、清洁灌肠前，嘱病人合理饮食，肠道准备前3-5天进无渣流质饮食，解释饮食对灌肠的重要性，尽量减少灌肠次数，避免一种液体如清水或生理盐水反复多次灌洗。
3、肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠，充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。
1、发生水中毒、电解质紊乱，立即停止灌肠，使病人平卧，通知医师，给予吸氧、心电监护，配合抢救。
2、迅速建立静脉通道，给予补充电解质、减轻脑水肿、利尿等处理。
3、对症处理：给予镇静剂，以减轻患者抽搐；给予胃肠减压，以减轻患者腹胀。
4、严密观察患者病情变化，准确记录尿量。
（五）虚脱
1、灌肠者年老体弱、全身营养状况差或患者有严重心肺疾患。
2、灌肠液流入过快，液量过多。
3、灌肠液温度过低引发肠道痉挛。
灌肠过程中患者突然发生头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥。
1、灌肠液的温度要适宜，一般为39-41℃，不可过高或过低（高热患者需灌肠降温除外）。
2、灌肠时应根据患者的身体状况及耐受力调整合适的流速。
一旦发生虚脱应立即让患者平卧休息并对症处理。
（六）排便困难
1、由于排便活动受大脑皮层的控制，插管的不适，导致排便中枢受抑制。
2、插管过程中，肛管插入粪便内，使肛管堵塞，导致灌肠失败。
3、对于大便干结的病人，注入的灌肠液短时间内不能使粪便软化、溶解，因此尽管灌肠液进入病人肠腔，但直肠内干结的粪便堵塞肛门及直肠，病人仍感排便困难。
患者排便困难，常有头痛、乏力、食欲不佳、腹痛及腹胀等症状。
1、插管前常规用石蜡油润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力。
2、根据灌肠的目的，选择不同的灌肠液和量；保留5-10分钟再排便
3、灌肠时将肛管自肛门插入2～4cm后打开灌肠夹，在灌肠液流入肠腔的同时将肛管轻轻插入直肠内一定深度（15～l0cm），使灌肠液缓缓流入肠腔。
4、提供适当的排便环境和排便姿势以促进患者排便。
1、指导病人顺应肠道解剖结构，腹部环形按摩，增加腹内压，促进排便。
2、可协助病人建立正常排便习惯：在饮食中增加新鲜水果、蔬菜、粗粮等促进排泄的食物；增加液体摄入量；适当增加运动量及使用一些缓泻药物如开塞露等。
（七）肠道感染
1、灌肠术作为一种侵袭性操作常可致肠道黏膜的损伤，降低了其抵抗力。
2、人工肛门、肠造瘘口病人清洁肠道时易发生感染。
腹痛，大便次数增多，大便的量、颜色、性状有所改变。
1、灌肠时应做到一人一液一管，一次性使用，不得交叉使用和重复使用。
2、尽量避免多次、重复插管，大便失禁时注意肛门会阴部位的护理。
3、肠造瘘口的病人需肠道准备时，可用l6号一次性双腔气囊导尿管，插入7-10cm，注气15～20ml，回拉有阻力后注入灌肠液，夹紧，保留5-10分钟，这样可避免肠道及造瘘口部位的感染。此法也适用于人工肛门的灌肠。
4、术前肠道准备：将20％甘露醇与庆大霉索、甲硝唑联合应用于肠道清洁的准备。方法如下：术前3天口服庆大霉素4万u，每天三次，甲硝唑0.2g，每天三次，术前晚、术日早晨禁食，术前一天下午4时给予20％甘露醇～lml+生理盐水-m1口服。这样可避免清洁灌肠中反复多次插管导致的交叉感染
观察大便的量、颜色、性状等变化并记录；根据大便化验和致病微生物情况，选择合适的抗生素。
（八）肛周皮肤损伤
长期卧床或年老体弱患者灌肠后排便次数增多，肛周皮肤长期受潮湿刺激，抵抗力降低；插管时损伤肛周皮肤。
肛周皮肤红肿、破溃。
1、患者排便后及时清洗肛周皮肤，保持局部清洁干燥。
2、插管时充分暴露肛门，使肛门括约肌松弛后缓慢插入。
皮肤破溃者可用TDP灯照射治疗，每天2次，每次l5-30分钟，再以外科无菌换药法处理伤口。
二、大量不保留灌肠法操作流程及评分标准
大量不保留灌肠法操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备
20分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患者姓名、床号、年龄，灌肠溶液
2
2.用物准备：一次性灌肠袋、量杯、弯盘2个、石蜡油、棉签、水温计、一次性手套，血管钳、一次性垫巾、治疗卡、手纸、便盆，输液架、手消毒剂。根据患者情况准备灌肠溶液（0.1%～0.2%肥皂水溶液或生理盐水ml，温度39～41℃），必要时备屏风
3
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序（1分）；②质量合格：一次性用物包装完好，在有效期内（1分）；灌肠溶液种类、温度符合患者病情（2分）
4
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车或盘放于便于取物的位置（1分）；②核对治疗单、床号、姓名、年龄、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（2分）；③与患者沟通，告知患者灌肠的目的及配合方法，取得患者的合作，戴口罩（1分）；④评估患者病情、意识、合作程度、肛周周围皮肤黏膜状况、排便情况及有无灌肠禁忌（3分）
7
6.环境评估：环境清洁、安静、光线充足，拉窗帘或屏风遮挡，调节室温。
2
实施
60分
1.协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，裤脱至膝部，臀部移至床沿（2分）；盖好被子，暴露臀部(2分)
4
2.垫治疗巾；弯盘置臀边，纸巾放在治疗巾上
2
3.取出灌肠袋，关闭引流袋上开关（1分)；将灌肠液倒入灌肠袋，挂于输液架上（1分）；液面距肛门约40～60cm（2分）；戴手套（1分）
5
4.润滑肛管前端（2分），排气（1分），关闭开关（1分）
4
5.用手纸分开臀部，显露肛门口（2分）；嘱患者深呼吸，右手持血管钳夹排液管前端轻轻插入肛门7～10cm（5分）；固定肛管（2分）；（口述：插肛管过程中如有阻力，先流入少量液体后，轻轻拔出少许并转动肛管，或稍停片刻，嘱患者张口呼吸，阻力消失后再继续插入）（3分)
12
6.打开开关，使液体缓慢流入
4
7.灌入液体过程中，密切观察液面下降速度和患者反应
4
8.拔管：待灌肠液即将流尽时夹管（2分），用手纸包裹肛管轻轻拔出（2分），弃于医用垃圾桶内（2分）
6
9.用手纸擦净肛门(2分)；弯盘移至护理车下层，撤去一次性垫巾（可于患者排便后再撤）（2分）
4
10.脱手套，洗手（1分）；协助患者穿裤，取舒适卧位（2分）；嘱其保留5～10分钟再排便（2分）
5
11.整理床单位，拉开窗帘，必要时开窗换气，移开输液架，（口述：必要时留标本送检）
2
12.洗手，取下口罩
2
13.根据情况对患者进行健康教育
2
14.清理用物，洗手
2
15.观察灌肠的效果及排便情况，并记录
2
评价
20分
1.护士操作方法正确、动作轻巧、细致、患者肠道清洁，腹胀消失。操作不熟练或动作粗鲁扣2～4分
4
2、患者身体暴露少，不污染衣、被
5
3.护患沟通不良，酌情扣除3～5分
5
4.护士操作熟练、敏捷，体现人文关怀，能及时处理灌肠中的异常情况
6
第二节保留灌肠法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、保留灌肠法操作常见并发症的预防与处理
（一）肠道痉挛或出血
灌入溶液温度过低；肛管过粗或质地过硬；插入动作粗暴，反复插入。
患者诉疼痛，呼吸心率增快，肛管拔出时可见血液；或灌肠后出现非本身疾病引起的大便带血，出血量大的可出现血压下降或失血性休克。
1、正确选用灌肠溶液温度（39-41℃）。
2、观察病人生命体征及
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