隐匿的ldquo呼吸rdquo杀

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隐匿的“呼吸”杀手

慢性阻塞性肺疾病的康复

胸闷心慌

呼吸困难

气喘气短

咳嗽咳痰

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慢性阻塞性肺疾病患者由于支气管慢性阻塞导致一系列病理生理性改变，出现呼吸困难、肺功能下降、日常生活活动受限。其康复治疗的目标是改善持续的肺功能障碍、提高生活质量、延长生命、降低住院率、减少经济耗费、稳定或转归肺部疾病引起的病理生理改变，使其尽可能恢复至最佳功能状态。

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（一）运动疗法

1、放松体位：正常情况下，横膈上下活动1cm，可增加mL的通气量。辅助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸的深度，但使用不当，可增加无效耗氧量。COPD患者采取放松体位，可减少辅助呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状；而固定肩胛带的活动，使胸锁乳突肌、斜角肌等辅助呼吸肌活动减少，上部胸廓活动较少，有利于膈肌的收缩舒张。

（1）前倾依靠位

患者取坐位于桌子或床前，双手置于桌上或床面，腋下可放置软枕或软垫，此体位可固定肩带并放松肩部辅助呼吸肌群，减少呼吸用力。患者亦可坐位前倾，双手置于双下肢。

（2）前倾站位

患者前倾站立位，双手支撑于前方的桌面，头自然前屈，躯干稍屈曲，以固定肩胛带，此体位可较少用力使呼吸平稳。该体位可放松肩胛带和腹部的肌群，有利于建立良好的腹式呼吸。患者也可将双手支撑于墙面，前倾站立。

2、呼吸训练：目的在于指导患者建立有效的呼吸模式，通过高效率的呼吸方法，改善呼吸效率，保持胸廓活动度，促进放松。

（1）缩唇呼吸训练

缩唇呼吸是指吸气时用鼻吸气，可以对空气进行加热、湿化和过滤，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气的方法。其原理是使气道内保持一定的内压，防止支气管和小支气管陷闭增加肺泡内气体的排出。开始时，吸气和呼气的比例在1∶2进行，慢慢吸气和呼气的比例达到1∶4。缩唇呼吸可使每次通气量上升，呼吸频率、每分通气量降低。避免吸气或呼气过长，以免发生喘息、憋气或支气管痉挛。如患者鼻腔不通，经口吸气会减少气流阻力，从而减少呼吸做功。若患者喘息严重，经口呼吸可以减少解剖死腔。

（2）腹式呼吸训练

重建腹式呼吸模式，目的是使横膈的活动变大，放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸肌做功耗氧。腹式呼吸可在卧位、坐位、立位或行走中进行。患者放松体位，治疗师一手置于其腹部，另一手放在锁骨下的上胸部，鼓励患者做缩唇呼吸。鼻腔吸气时，患者腹部向上隆起，放在腹部的手随之上抬，感受腹部的运动；呼气时，腹部下降，放于胸部的手尽量使胸廓运动幅度最小。此训练需要对患者进行充分的指导，训练开始的时候，治疗师的手可与患者重叠放置，引导患者按照自身的呼吸节律，感受手的运动变化，应避免治疗师用自己的呼吸节律指导患者训练。开始每日2次，每次10～15分钟，熟练后可逐渐增加次数和时间。

（3）暗示呼吸法

①触觉诱导腹式呼吸：

治疗师单手置于患者上腹部，呼气时随腹部下沉用力下压，吸气时，上腹部对抗手的压力。该压力可使患者集中注意力，并诱导患者腹部的运动方向。

②弹力带呼气法：患者坐位，利用一条宽布袋或者弹力带缠在腹部，双手各握住带子一端，吸气时放松带子，呼气时缠紧带子，辅助呼气。该方法可在坐位完成，当患者熟练掌握后可在站立位进行，最后边走边做，配合呼吸，吸气时两步，呼气时四步，同时随着呼吸将布带放松或缠紧，直到能够做到一边步行一边腹式呼吸为止。

③抬臀呼气法：有膈肌粘连的老人可采用臀高位呼吸法增加膈肌活动范围。呼气时抬高臀部，利用内脏的重量来推动膈肌向上。也可将床脚抬高30cm，在腹部放置沙袋再进行腹式呼吸。沙袋重量可从0.25kg增加到2.25kg，每次20～30分钟。

（4）胸廓辅助呼吸训练法

进行胸廓辅助呼吸训练时要注意患者的呼吸节奏和胸廓的运动。

①上部胸廓辅助法：

患者平卧位，治疗师站在患者头部的方向，双手张开置于患者锁骨稍下方，拇指放在胸骨上，患者呼气时治疗师沿呼吸运动的方向（前后）施加轻的压迫。该方法适用于呼吸困难、上胸廓运动差等需要辅助呼吸的患者。

②下部胸廓辅助法：患者取半卧位，治疗师站在患者的一侧，双手放于患者下部胸廓的肋弓上，患者呼气时向患者的胸廓下方或内下方推动压迫，吸气时让胸廓自然活动去除压迫。以该方法操作时，要注意患者的呼吸节律和胸廓的运动。

（5）主动呼吸循环技术

主动呼吸循环技术，用于清除气道分泌物，并能改善肺功能而不加重低氧血症和气流阻塞。包括呼吸控制、深呼吸（胸部扩张运动）和用力呼气技术。只要存在支气管分泌过量的问题，可以依据患者主要症状单独进行ACBT技术或联合其他技术使用，如徒手技术、体位摆放等，也可重点进行某部分练习。

①呼吸控制：

患者在放松体位，确保头、肩及胸部均处于放松状态，鼓励患者用鼻吸气，缓慢呼气，治疗师可将一只手放置于患者腹部检查吸气及呼气时腹壁的升降运动。该技术有助于减少呼吸做功，缓解呼吸急促、过度通气以及因为惊恐、焦虑导致的呼吸困难。

②深呼吸训练：

患者处于舒适体位，腹部放松，可增加肺容量，治疗师可将手放置于患者的上侧胸壁（第8肋以上）给予稳固的支持，检测患者活动并给予一些感觉刺激。患者放松呼吸后进行最深的吸气，可予徒手技术支持（如叩拍、振动等）；或吸气时在深吸气末，憋气3秒钟；也可在深吸气末，通过鼻腔嗅气以补偿旁路通气。避免让患者一次连续做3～4个深呼吸，这样可能导致头晕。该技术用于胸廓塌陷所致的扩张受限、痰液潴留等。

③用力呼气技术：

吸气后张嘴缓慢用力呼气（Huff），如同向镜子哈气，吸气量将决定痰液清除的效果。Huff由1～2次用力呼气（哈气）组成。开始训练时，可让患者轻吸一口气或半吸气，以促进外周细支气管内的分泌物排出。当患者熟练掌握该训练方法后，应鼓励患者用力呼气的时间应足够长，以使更远端气道内分泌物松解排出。

3、咳嗽训练

咳嗽较弱的患者，可进一步导致中央气道塌陷，分泌物潴留而引发感染，咳嗽频繁发作则患者体力消耗，更为疲劳。有效的咳嗽可以清除呼吸道内分泌物，治疗师需要教会患者配合用力呼气技术进行有效的咳嗽。

（1）咳嗽练习

先让患者了解咳嗽的全过程，即深吸气-短暂闭气-关闭声门-增加胸膜腔内压-声门开放，以便更好地进行咳嗽训练。进行有效咳嗽训练前，患者应在掌握腹式呼吸基础上，采取坐位或躯体前屈位，头稍屈曲，双手置于上腹部，先深吸气，再做呼气，呼气时做3次“哈咳”，咳嗽时腹肌收缩，患者也可用力按压上腹部，以协助咳嗽。

（2）手法协助咳嗽训练

患者仰卧位，治疗师站于患者一侧，双手重叠，掌根置于患者剑突远端的上腹部。患者尽可能深吸气后，用力咳嗽，同时治疗师掌根向内、向上方压迫腹部，产生较大的腹内压，促使横膈上抬。患者也可采取坐位，治疗师站于患者后方，双手穿过患者腋下置于患者腹部，在患者呼气时压迫腹部，协助咳嗽。患者也可通过自我压迫上腹部以促进咳嗽。

4、呼吸肌力训练

对呼吸肌的训练旨在提高呼吸肌的肌力和耐力，改善通气功能，缓解呼吸困难症状。通常采用吸气练习、呼气练习。

（1）吸气抗阻训练

采用口径可以调节的手握式阻力训练器吸气，提供吸气时气流的阻力，管径越窄阻力越大。在患者可接受的前提下，调节吸气管口径，将吸气阻力增大，每次练习3～5分钟，每天3～5次，吸气阻力每周逐步递增至-4cmH2O。随吸气耐力的增加，训练时间可增加至20～30分钟，共8～10周。通过吸气抗阻训练，可减少其吸气流速，延长吸气时间，改善呼吸肌耐力。研究表明，如果将流经阻力计的吸气流速或气流通过阻力计时产生的吸气压力反馈给患者，训练将更有针对性。

（2）呼气训练

①腹肌训练：

COPD患者常伴有腹肌无力，使腹腔失去有效的压力，从而膈肌上抬无力，下胸廓外展能力也随之下降。在掌握腹式呼吸的基础上，患者取仰卧位，上腹部放置1～2kg的沙袋作挺腹训练，逐渐延长患者阻力呼吸，当患者可以保持腹式呼吸模式且吸气不会使用到辅助肌约15分钟时，则可逐渐增加沙袋重量至5～10kg，但以不妨碍患者膈肌活动及上腹部隆起为宜。

②吹蜡烛法：

在患者面前10cm处放置一只点燃的蜡烛，鼓励患者吸气后用力吹蜡烛，使火焰忽隐忽现但不能吹灭。每次训练3～5分钟。随着患者呼气功能的提升，可逐渐增加蜡烛与口的距离。

③其他呼气肌训练方法：

用不同直径的吸管往盛水的杯子内吹气，根据患者的呼气功能改善，管径由粗变细。其他如吹气球、吹纸、吹乒乓球等均可改善呼气肌的功能。通过不同的呼气肌训练方法，可提高患者的兴趣。

（3）辅助呼吸肌训练

对于COPD患者来说，许多手臂和肩膀的肌肉也是辅助呼吸肌且非常有效，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等均起自肩带，止于胸背部。强化上肢肌肉的耐力训练比肌力训练更重要。可采用弹力带操、哑铃操、上肢功率自行车等，如举重物，小沙袋～g，每组10～15次，每次2～3组，活动以低水平开始，逐渐增加运动量和运动时间，以患者出现轻微的呼吸急促或上肢疲劳为度。以Borg6～20级刻度尺为准，当疲劳程度在12～16时相当于60%～85%的心率负荷；在10点标尺上，这个运动强度相当于标尺的3～6。

5、胸廓训练

（1）胸廓扩张训练

患者可采取坐位或半卧位，治疗师的手放在患者的前部一侧下方的肋骨外侧，患者充分吸气时，治疗师的手随胸廓运动向肋骨外侧移动，指导患者对抗治疗师的手产生下胸部的扩张。呼气时，治疗师的手向内侧移动并轻压肋骨。用该方法可对特定肺部组织进行扩张训练。

（2）胸廓松动术

患者取坐位，先向松动侧侧屈并呼气，并用该侧手推压屈曲侧胸壁，接着上举该侧上肢过肩，并向另一侧侧屈，使松动侧做被动牵伸。该方法需要结合呼吸完成主动运动，可改善胸廓、躯干的活动度，调整呼吸控制。

（3）肋间肌松动法

患者取仰卧位，治疗师站于患者一侧，一手沿肋骨向下走行放置（下部肋骨），另一手放在相邻肋骨处固定，患者呼气时治疗师双手向相反方向捻揉，吸气时除去压力，放松进行。该治疗技术需从下部肋骨逐一松动至上部肋骨。可增大肋椎关节的可动性。

6、有氧运动

运动前，先进行活动平板或功率车运动试验，得到实际最大心率及最大METs值，据此确定运动强度。通常采用的有氧训练方式有：步行、爬楼梯、练健美操，骑自行车、游泳等活动均可用于改善功能状况。如步行训练，缓慢步行对于COPD的患者可以收到良好的效果。步行时患者采用腹式呼吸法行走，可以用计步器计算每日的步行次数，运动量以训练前一周的平均值为指标开始，根据患者功能改善情况逐步增加步行数，最终目标可以达到0～步/日。

7、呼吸医疗体操

全身性呼吸体操是指在腹式呼吸的基础上，加上扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等动作，放松全身，维持和改善胸廓运动，增加呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能。进行呼吸体操时，身体自然放松，呼吸均匀、平和，不能屏气或换气过度。呼吸体操包括三个部分：预备活动、训练活动、放松活动。预备活动时间5～10分钟，主要为牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑等；训练活动时间10～20分钟，完成呼吸医疗体操；放松活动时间5～10分钟，可做呼吸调整、慢走、自我拍打全身等。各节可整套练习，也可单独练习，锻炼次数和时间应根据病人功能情况，按照循序渐进的原则进行。

（二）体位排痰

气道分泌物清除至关重要，因为周边气道分泌物潴留可引起慢性阻塞性肺疾病加重。呼吸道内分泌物多积聚于下垂部位，通过改变患者的体位，既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。

1.体位引流

体位引流是利用重力作用，使病变肺段处于高位，促进分泌物由病变部位向主支气管流动，达到促使分泌物排除的目的。体位引流过程中，可配合使用分泌物积聚部位的叩拍、振动等手法，可获得较好的效果。阅读胸片可评估患者病变部位，根据肺段不同的解剖位置采取正确的引流体位。根据分泌物的多少，确定治疗次数，若分泌物少，每天上、下午各引流一次，分泌物多，每天引流3～4次，以餐前进行为宜。

2.胸部叩拍、振动法

在呼气时进行叩拍。治疗师手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上沿支气管走向有节奏地敲击，可持续2～3分钟。该技术多在体位引流时配合使用，可松解粘附在气道壁上的分泌物。振动法是治疗师双手交叉重叠放置于需要引流的部位，嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫振动胸壁。一般可先叩拍后进行振动，再嘱患者咳出痰液。

（三）物理因子治疗

1.超声雾化吸入

可以稀释黏稠的痰液，配合有效咳嗽，可促进分泌物的排除，一般治疗20～30分钟/次，每日一次，7～10次为一个疗程。

2.超短波疗法

超短波治疗有助于消炎，采用微热量或无热量，15～20分钟/次，每日一次，15～20次为一疗程。

3.冷水浴冷水浴

可从局部冷水擦洗开始，逐渐增加擦洗的面积，并配合洗浴部位的揉搓，直到身体发红发热。冷水浴等可提高机体抵抗力，预防心肺疾病的发作。或可通过游泳，利用水的压力增加呼吸的深度，从而提高呼吸功能，每日1次或隔日1次，每次不超过30分钟。

4.紫外线照射

5.体外膈肌起搏器

（四）作业疗法

通过循序渐进的作业活动，逐步提高患者的日常生活能力。

1.能量节省技术指导

患者在日常生活中通过合理的运动方式和活动安排，降低代谢负荷，节约能量，减少呼吸做功。

①根据不同的呼吸困难程度设定活动方案。采取程序化的活动流程，简化操作程序，采用工具辅助，减少不必要的重复劳动，可以减少患者的体力消耗。如：利用推车搬运较重的物品，利用勺子进餐，轮椅代步等。

②活动过程中，配合呼吸技术，改善呼吸困难症状，减少呼吸肌做功。如用力时呼气，放松时吸气；身体屈曲时呼气，伸展时吸气；控制步行速度；上下楼梯时配合呼吸节律。运动中避免憋气。

③合理安排活动。如提前请他人协助安排好必需的物品，做完一件事情后适当休息补充体力等。

2.作业活动指导

让患者在进行各项作业活动时放松肌肉，调节精神。鼓励患者进行一定的文体娱乐活动，如太极拳、易筋经；也可根据自身的功能情况和爱好，选择书画、阅读、太极球、养殖花草等活动，在轻松愉快的氛围中放松紧张的情绪，释放压力，调整呼吸节律。

3.环境改造通过环境改造

使家庭环境或周围环境利于患者放松精神，简化操作，顺利完成各项活动。

（五）营养治疗

对COPD患者进行营养支持有利于改善机体代谢功能，增强体质，促进疾病的恢复。营养支持的原则是：良好的饮食习惯、均衡的营养摄入。营养支持以膳食补充营养为主；合理摄入维生素、蛋白质、微量元素；少食多餐，避免呼吸肌负荷的加重；避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多CO2；避免服用引起胃肠胀气的食物，以免影响呼吸和进食。

（六）心理疗法

慢性阻塞性肺病虽然是躯体疾病，但与心理社会因素也有密切的关系，患者常伴有情绪和行为方面的障碍。如焦虑情绪可增加患者对通气的需要，引发高碳酸血症和低氧血症。在肺康复的过程中，应对慢阻肺患者及时进行心理疏导，使其消除抑郁、孤独的心理，学会放松肌肉，调节情绪，依其个性、生活习惯、行为方式以及社会背景等，对疾病做出适应性的心理和行为反应。

（七）中医康复方法

中医康复方法治疗慢阻肺具有明显优势，包括传统功法、针灸、推拿、拔罐、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射、中药熏蒸等，整体辨证，调整人体整体阴阳，匡扶正气，对控制慢阻肺的病情发展有重要临床意义。

联

系

我

们

历下区甸柳新村五区15号，甸柳卫生服务中心（医院）三楼康复科

郑主任；

邹主任

历城区工业北路号院内，南行米右转，医院（全福卫生服务中心）二楼骨伤康复科

张主任；

侯医生

经十路号，山东第一医科大医院

王主任

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