临床笔记基于眼功能保护的晚期鼻腔鼻

基于眼功能保护的晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗新模式

——诱导化疗－手术－放疗的综合治疗

[基金项目]北京市科委首都临床特色应用研究项目（Z）；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（-03-）

晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤是预后较差的恶性肿瘤，虽然近20年医学技术发展迅速，但其预后仍不能令人满意，5年生存率为34%～52%，5年局部复发率高达36%～56%[1，3]。传统综合治疗是先放疗，再手术，或手术后再放疗，这种治疗模式不足之处在于：对于晚期上颌窦癌常侵犯眼眶，术前放疗可能对视神经造成损害；如果术中没有合理重建眶壁结构，术后放疗常造成眼球的障碍。本例晚期鼻腔鼻窦鳞癌患者通过采取“诱导化疗-手术-放疗”的新型治疗模式，获得了良好的临床效果，现报道如下。

1　临床资料

患者，女，55岁，医院行鼻内镜下左鼻腔鼻窦肿瘤切除术，术后病理提示乳头状瘤，局部中重度不典型增生，术后未再进一步治疗。年7月主诉左侧面部肿胀伴鼻堵加重，左眼球突出复视（图1）。鼻窦MRI示左侧上颌窦巨大软组织肿块，约5.7cm×5.2cm，向上累及筛窦、蝶窦、左侧眼眶，病变突入颅前窝底，左侧眶内下直肌、下斜肌与肿块关系不清，内直肌、外直肌和视神经均向上移位，眼球外突，眶内侧壁、下壁骨质破坏消失；病变向前、下突出颌面部皮下；向后延伸至翼腭窝、颞下窝（图2）。我院取活检提示：（左上颌窦）非角化型低分化鳞癌（免疫组化：CK+，P63灶+，P53++，KI-67约80%）。患者入院诊断：复发性上颌窦癌（RT4aN0M0）。

于年9月～年1月在我院肿瘤科行诱导化疗，化疗方案为紫杉醇mgd1，奈达铂50mgd2-4，替加氟1gd2-6。化疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制，给予升白、保肝等对症治疗。化疗2周期后面部肿胀、左眼球突出和鼻堵症状消失。化疗4周期后复查鼻窦MRI、胸部CT、颈部超声及腹部超声，未见远处转移（图3，图4）。病灶化疗评价疗效为部分缓解（partialresponse，PR）。年1月22日在我院头颈外科行鼻内镜下左鼻腔鼻窦肿块切除术，术中见鼻腔后外侧仅蝶腭孔附近可见灰白色乳头状新生物，表面不平，术中冰冻回报：乳头状瘤伴局灶性癌变，沿肿瘤周围完整切除肿瘤组织，并扩大切除左侧鼻腔外侧壁。取部分眶纸板和眶底壁骨质送冰冻，结果均未见肿瘤组织。术后病理回报：内翻性乳头状瘤，局灶有轻度非典型增生（免疫组化：CK+，P53偶见+，KI-67约15%）。年3～4月于医院行瘤床+左侧鼻腔+上颌窦区放疗（DtcGY/30f）。术后1年（年1月）门诊复查，主诉偶有牙痛，视力无下降。鼻内镜下见左侧鼻腔术后改变，未见异常新生物。MRI未发现局部复发。眼功能检查显示无突眼、复视和干眼，眼球活动良好，视野无缺损。

2?讨论

鼻腔鼻窦恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的3%～5%，发病部位隐蔽，早期症状特异性不强，多数患者确诊时处于晚期。如何在不降低总体生存率和局部控制率的基础上，更好的保留眼功能，维持良好的面部形象是现代医学需要迫切解决的课题。本例肿瘤累及筛窦、蝶窦、左侧眼眶，眶内侧壁、下壁骨质破坏消失；挤压眶内容物，内直肌、外直肌和视神经均向上移位，眼球外突；病变向前、下突出颌面部皮下；向后延伸至翼腭窝、颞下窝。若马上采取手术，则眶内容物很难保留。如果采取保留眶内容物的外科手术，治疗困难仍然很大：①由于肿瘤范围巨大，术中很难辨别正常的组织边界，肿瘤完整切除困难，复发可能性大；②切除受侵的眶骨壁，需要术中进行眶硬壁的重建，这种范围巨大的恶性肿瘤，需要采取眶的底壁、内侧壁同时重建，大范围重建后的眶壁在放疗后是否还能维持正常的眼球运动等功能？如果采取直接放疗或同步放化疗，由于肿瘤距离晶状体和视神经非常近，眼功能不可避免受到损伤。因此，在征得患者知情同意后，决定采取新的治疗策略：先诱导化疗，2周期后，面部肿胀和眼球突出好转，化疗疗效评价为完全反应，肿瘤从眶内完全退缩。于是行鼻内镜下鼻窦肿瘤切除，术中冰冻获得安全切缘，术后适形调强放疗。

在本例中，我们采取了诱导化疗-手术-放疗的综合治疗模式。目前鳞癌化疗方案以铂类和紫杉醇类为基础，可以联合其他类型化疗药物，如氟尿嘧啶。诱导化疗在喉咽癌和喉癌保全喉功能的治疗中取得了满意的临床效果[4，5]，在Hanna等[1]报道的46例鼻腔鼻窦鳞癌中，67%化疗疗效至少达到PR，9%维持稳定（stabledisease，SD），24%为肿瘤进展（progressivedisease，PD）。在放射治疗中，常规直线加速器难以避开视神经和晶状体等重要结构，术后容易造成眼球移位、复视、视神经损伤、干眼、溢泪和眼球内陷等并发症[6]。三维适形放射治疗是一种高精度的放射治疗，调强放疗（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）是三维适形放疗的一种，整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。Claus等[7]认为IMRT有效地降低了放疗毒性，减轻了眼功能损伤，报道中32例接受IMRT的恶性鼻腔鼻窦肿瘤患者中，没有角膜损伤和持续的干眼症状。28例发生急性轻度黏膜炎，4例发生中度黏膜炎。

眶壁一期修复越来越受到重视。在上颌骨全切或次全切术中，术中修复不光要使用软组织皮瓣填充残腔，将鼻腔、口腔和眼眶分隔开来，移植物还应要有足够的强度支撑眶内容，避免出现眼球塌陷、复视或眼球运动障碍等眼功能受损。移植物材质可以分为人工材料和自体组织，人工材料主要是钛网，自体组织包括各种类型转移皮瓣。由于钛网组织相容性差，容易增加感染风险，影响术后放疗效果，因此鼻腔鼻窦恶性肿瘤不主张放疗前钛网修复。自体组织重建包括软组织重建和包括硬壁在内的复合重建，其中软组织皮瓣联合骨质是修复眶壁的最佳选择，常见修复眶壁骨质包括腓骨、髂骨、肋骨、鼻中隔软骨。但是临床中大约有58%仅使用软组织修复[8]，治疗后（尤其是术后增加放疗）眼球塌陷、复视、眼球运动障碍等副作用常常影响了患者日常生活，因此，眶硬壁的复合重建是需要引起临床医师重视。

3?总结

肿瘤外科发展经历了从强调广泛切除到重视功能保全的转折期，在全身不同的肿瘤有不同的体现，同时同一种肿瘤的不同治疗阶段也有新的变化。如喉功能保全的术式改变和同步放疗的应用，在不降低生存率的前提下，喉功能保全率上升。而上颌窦癌的眼功能保全，目前还没有提出系统的理论和方法，本研究受北京市科委资助，目前已经完成30余例眼功能保全的综合治疗策略，这是其中1例。从这个病例中，我们有新的发现：传统观点认为上颌窦癌，尤其是乳头状瘤恶变患者对化疗不敏感，但是这个病例显示肿瘤对化疗显示了良好的反应；晚期肿瘤侵犯眶壁甚至眶内时，如果还坚持术前放疗，则必将对眼球内重要结构受到放射损害，此时采取化疗，让肿瘤从眶壁中退缩，这样术后放疗更加有利于保全眼功能。

参考文献

1.　　HannaEY，CardenasAD，DeMonteF，etal.Inductionchemotherapyforadvancedsquamouscellcarcinomaoftheparanasalsinuses.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，，：78-81.

2.　　MyersLL，NussenbaumB，BradfordCR，etal.Paranasalsinusmalignancies：an18-yearsingleinstitutionexperience.Laryngoscope，，：-.

3.　　SnyersA，JanssensGO，TwicklerMB，etal.Malignanttumorsofthenasalcavityandparanasalsinuses：long-termout







































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