典型病例多次HA230HA330

摘要

患者，男，23岁，年3月15日服下兑有百草枯的绿茶后，被家人紧医院。在急诊科，医务人员第一时间进行了紧急洗胃处理，随后以“百草枯中毒”医院肾内风湿免疫科。科室给予护肝、护胃、护肾、导泻、吸附毒素、抗肺纤维化等抢救治疗。最终，经过21天、10次的血液灌流治疗及在肾内风湿免疫科全体医护人员日日夜夜的努力和细心照料下，患者痊愈出院。

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临床资料

主诉：服百草枯后恶心呕吐1小时余。

现病史：患者1小时前自服百草枯，量约20ml，约1分钟后出现恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物、无血性物，伴有咽痛、膜部粘连不适，无头晕、头痛，无胸痛、心悸、气急，无昏迷全身抽搐，无皮疹发热，无二便失禁，约1医院急诊科就诊，马上进行洗胃、对症处理，后以“百草枯中毒”收入急诊科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大便、小便无明显变化，病后体重无明显变化。

既往史：既往体健，年有右侧大腿外伤手术史。否认“冠心病、糖尿病”史。否认“肺结核肝炎、伤寒”等传染病史，否认药物，食物过敏史，否认外伤输血、手术史，预防接种史不详。否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史，无烟酒等特殊不良嗜好。

查体：T：36.0℃P：87次/分，R：18次/分，BP：/76mmHg。

一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，发育正常，营养中等正常体型，自动体位，言语流利，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白无皮疹未见皮下出血毛发状况：毛发分布正常，皮肤无干燥弹性尚可，无肝掌。

淋巴结：全身体表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形眼部眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷、无斜视震颤及运动障碍，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射及调节反射均灵敏。耳廓未见畸形，乳头无压痛，外耳道通畅，无分泌物。鼻部鼻外形正常，鼻中隔无偏曲嗅觉相测正常各副鼻实区无明显压痛，鼻腔通畅，无异常分泌物，口腔部位口唇无紫绀，口腔黏膜離红，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大咽红充血声音正常。

颈部：颈软，无抵抗。颈动脉搏动正常，双侧静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓：无畸形，呼吸节律正常，肋间无增宽及变窄，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。

肺脏：视诊，呼吸运动双侧对称。触诊，语颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。听诊，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导双侧均等。

心脏：视诊，心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第五助间弹左锁骨中线内0.5cm处，无异常搏动。

辅助检查：

入院第一天

全程CRP+血常规五分类：白细胞计数8.2×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板计数×10^9/L，C反应蛋白5.0mg/L；

肾功7项+电解质6项+空腹血糖+肝功10项+心肌酶5项：谷丙转氨酶73U/L，白蛋白54.1g/L，总胆红素29.0umol/L，直接胆红素11.3umol/L，间接胆红素17.7umol/L，尿酸umol/L，胆固醇5.28mmol/L，尿沉渣定量：葡萄糖++，重白质++，尿潜血++；

入院第二天

血常规五分类：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值13.8×10^9/L，中性粒细胞百分数90.6%，血小板计数×10^9/L；

肾功、肝功、电解质项：白蛋白49.9g/L，直接胆红素7.7umol/L，尿素氮11.54mmol/L，肌酐.5umol/L，尿酸umol/L；

胸部T未见明显异常。

入院诊断为：

1、百草枯中毒

2、急性肾损伤

3、肝功能损害

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治疗情况

(正在为患者行血液灌流治疗)

治疗过程：

入院后马上给予积极护肝、护肾、护胃、抗氧化、抗感染、补液、抗纤维化（激素：甲泼尼龙mg*3天，6天后重复3天，余减量用环磷酰胺：0.6g+0.6g，6天后重复0.4g+0.4g冲击）等对症支持治疗下，经患者和家属同意予紧急插管，开始急诊行血液灌流治疗，次数如下：

3月16日，行HA+HA血液灌流

3月16日间隔6h后，再次行HA+HA血液灌流

3月17日，行HA血液灌流

3月18日：行HA血液灌流

3月19日，行HA+HA血液灌流

3月20日，行HA血液灌流

3月21日，行HA血液灌流

继续给予护胃、护肝、护肾、抗感染防治肺部及消化道损伤后的炎症加重、拮抗毒素吸收，激素抗肺纤维化、还原型谷胱甘肽、维生素C等抗氧化、对症支持治疗。治疗过程中监测各指标。

治疗结果：

3月17日胸部CT未见异常；

3月18日：复查肌酐umol/L，后逐渐下降；

3月23日、3月25日两次检查胸部CT见：左下肺逐渐出现条索状密度增高影、考虑存在中毒引起肺纤维化；

3月29日：复查CT肺部病灶吸收减少；

4月3日：复查CT肺部未见有病灶；

4月3日复查生化：谷丙转氨酶U/L，尿素氮11.31mmol/L，肌酐98.1umol/L，内生肌酐清除率69.7ml/min，视黄醇结合蛋白76.0mg/L。全程CRP+血常规五分类：中性粒细胞百分数92.0%，

血小板计数×10^9/L，超敏C反应蛋白1.25mg/L。

治疗转归

病情变化：尿沉定量蛋白质阴性，尿潜血阴性，RBC(高倍镜)1.4/HPF；胸部CT未见异常，经治疗后患者病情好转，无明显不适，可安排出院。

出院时情况：患者无咳嗽、气短，无活动时气紧，无胸闷、胸痛，无发热、咽痛，无腹胀、腹痛，查体：T：36.3摄氏度，P：72次/分，R：18次/分，BP：/66mmHg，神志清楚，普通面容，对答切题，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应灵敏，咽不红，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐心音有力，未闻及病理性杂音，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及无叩痛，四肢无浮肿，四肢活动正常。

4月11日，患者到院进行复查，身体各项指标全部正常。

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讨论

百草枯商品名叫做绿霸、克芜踪、对草快、杀草快，俗名“一扫光”，是全球广泛使用的有机杂环类接触性除草剂和脱叶剂，是近年来农村广泛使用的除草剂之一，也是毒性最大的除草剂。“百草枯”为20%～50%的水溶液，可经皮肤、呼吸道、消化道进入体内。人类主要经口服吸收中毒，成人口服致死量为30-40mg/kg。一般中毒后5天左右即可出现口腔和食道溃疡。中毒后5～8天，可出现发热、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭。口服30mg/kg以上，可在48小时出现肺水肿及咯血等呼吸道症状。肺纤维化所致呼吸循环衰竭是致死的主要原因[1]。

目前尚无特效方法逆转这种损害，据报道，服用“百草枯”原液5毫升以上，一般难以抢救成功，致死率很高，超过90%。血液灌流能够迅速清除血液中的毒物，该治疗模式是将患者的血液引出体外与固体的吸附剂接触，以吸附的方式清除体内代谢产物以及外源性药物及毒物，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到治疗疾病的目的。

血液净化治疗方式的尽快实施对中毒患者抢救的成功具有重要意义，早期血液灌流治疗，对减少组织细胞对毒物的摄取和蓄积有重要意义，所以进行血液灌流的时机很重要，应用越早效果越好，并需要反复多次进行治疗[2]。本病例在入院后就积极进行血液灌流治疗，为患者赢得宝贵抢救时间，再反复多次进行灌流，毒物得到持续清除，并结合内科药物综合治疗，最终康复出院，属于该院救治较为成功的案例。

［1］史晶，高渝峰，黄澎，等.急性百草枯中毒致多器官功能障碍综合征的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，，29(7)：-.

［2］许鸣华，张海松，梁伟，等.血液灌流次数及开始灌流时间对百草枯中毒患者预后的影响[J].山东医药，，48(4)：91-92.

健帆整理

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长按







































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