干货详解肩关节周围炎的分型分期分
2019-3-6 来源：本站原创 浏览次数：次通
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肩关节周围炎,简称肩周炎（frozenshoulder）,是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发生在50岁左右的患者中间，故又被称为“五十肩”。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病史长达6个月至3年，甚至更长，平均30个月。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，严重影响患者正常的生活和工作。有狭义和广义之分。狭义指冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，普遍具有患肩关节僵硬的特点、又称“肩凝症”、“粘连性关节囊炎”。广义肩周炎是指发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病证，包括肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肩袖撕裂,肱二头肌长头腱鞘炎,喙突炎,冻结肩,肩锁关节病变等多种疾患。近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这一名称。但由于长期的约定俗成，大多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。
肩关节周围炎的分型
一、病因分型
由于肩周炎病因繁多，且广义者包含了众多疾病，故其病因分型较为困难。上海市肩周炎中医临床优势专科、医院静安分院陆氏伤科经过20余年临床、4万余病例的积累，提出以下分型：
1、外伤型肩周炎
主要由于外伤或手术后的肩部疼痛及肩部制动引起。外伤或手术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧。其它如心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛。而制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。
2、退变型肩周炎
肩关节是人体活动范围最大的关节，经常承受来自各方向的创伤性外力而发生退变。50岁左右多发，常突然发生，没有明显诱因。
3、风寒型肩周炎
有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。
4、中风型肩周炎
偏瘫后引起，上肢固定于身旁过久，功能丧失（主被动活动均丧失），肩关节疼痛明显。与肌力减退、运动减少有关。
5、糖尿病型肩周炎
伴发糖尿病，发病年龄小，病程长，多为双侧发病，控制血糖对功能恢复作用明显。治疗棘手，恢复较慢，是最难治的一种肩周炎。
二、病位分型
在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法。由于人体置于强大的磁场内，梯度场在三维空间变化可以获得任意方向和部位的层次像，而且没有死角，可较满意的观察病变。根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型：
1、肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。
2、滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。
3、肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。
4、其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎等。
肩关节周围炎的分期
肩周炎主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射到上臂和手，夜间疼痛有时较重，严重者甚至可以影响睡眠。肩关节各个方向活动均受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著，如：不能梳头、穿衣等。过去习惯将肩周炎分为“疼痛期”、“僵硬期”和“融冻期三期。陆氏伤科根据临床表现及疾病发展规律，将肩周炎分为以下四期：
1、疼痛期
患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2.5-9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。一旦患者使用患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。
2、僵硬期
患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预示着僵硬期的开始。这一节段通常持续4-12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。男性在取钱包、女性在系文胸时出现困难。当肩关节僵硬进一步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制，同时产生持续性钝痛（尤其在夜间），并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。
3、融冻期
这一期持续5-26个月，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。不经治疗（不是善意的忽视），绝大多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也无法恢复到客观上正常的状态，尽管大多数患者主观上感觉已接近正常，这主要是由于患者日常活动的代偿或调整。
4、潜存期
此时经代偿调节，急性炎症已经消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有长期的患肩活动度低于对侧正常肩关节这一残留症状。因修复不完全，如果遇到过度幅度活动或过度负荷、过度牵拉，或病毒感染时又引发疼痛（激痛）。多见于未经治疗或者治疗不得当的患者，而彻底治疗的患者多不会有潜存期。
典型的肩周炎四个阶段可能不全出现，也可以不按照上述各阶段的先后顺序出现。
1肩关节功能解剖 下图严格意义所表达的肩关节应该叫肩关节复合体，而大部分时候肩关节特指盂肱关节。 肩关节复合体主要由肱骨，肩胛骨，锁骨和胸骨组成。分别构成了四个关节：盂肱关节（GH），肩锁关节（AC），胸锁关节（SC）和我们的肩胛胸壁关节。而我们的肩胛胸壁关节不是严格意义上的关节，但因为它的工作性质和包裹着它的关节囊，让我们称其为一个关节。并且在这个肩复合体上附着的肌肉，没有一块是可以单独活动的，所以它们都是成群启动，然后通过不同的关节间来完成高度协调动作。 肩关节相关肌肉分类： 1.附着肩胛骨 菱形肌，肩胛提肌，斜方肌，前锯肌，胸小肌，锁骨下肌 2.附着肱骨 胸大肌，背阔肌，大圆肌 3.连接肱骨与肩胛骨 小圆肌，冈下肌，冈上肌，肩胛下肌，三角肌，喙肱肌，肱二头肌，肱三头肌 肌肉之间形成了交错复杂的力线关系，共同使肩关节完成各类复杂的动作。比如上斜方肌，下斜方肌与前锯肌之间形成的力偶关系；胸小肌，斜方肌下 束与菱形肌，前锯肌之间的交叉力线关系。由此，我们可以得到许多的诊断治疗思路。 在肩关节的功能紊乱和临床疼痛中诊断中，我们经常听到的名词有这些：肩峰下撞击综合症，五十肩，冰冻肩，肱二头肌肌腱炎，肩袖撕裂等。我们今天不一一阐述，但可以从这些临床中得出一些总结性经验，多半的症状和疼痛都体现在肩外展的时刻！ 2肩外展关节功能解剖 如图，四个关节为肩关节在外展的动作中都拿出了自己相应的能力，我们称此现象为肱肩节律。每个关节贡献的度数和运动的轨迹众说纷纭，但在这里我们只需要知道它们是相互合作的，然后总结重点： ⑴肩外展的整个过程中，肩锁关节基本是全程协作的，肩锁关节的上下旋转给肩胛骨与胸廓之间的最大活动性提供了支持。它的损伤会产生肩锁关节囊的经常不适，并且在肩外展的最后阶段经常会产生卡顿或者疼痛。 ⑵在肩峰下撞击综合症里，有一个典型疼痛孤：外展60度阶段没有疼痛，在60度到度之间产生疼痛，而度以上疼痛再次消失。这类撞击我们通常认为是因为肱骨过度的滚动而撞上了尖峰，这样就产生了两种推测：一个是肱骨滚动过度没有滑动，另一个是肱骨在盂肱节律的规则里运动量过大。当然，肱骨和肩胛骨与胸阔的体态关系，是首先排查的对象。 ⑶在外展的过程中，肩胛胸壁关节与盂肱关节的节律，我们有一些经验可循。在肩外展前三十度肩胛骨是不启动的，肩胛骨在三十度之后启动，在肩胛骨的最后阶段其下角是与胸廓侧中线齐平的。通过这些分析，你能推理出哪些结论？ 3肩外展肌肉功能解剖 我们知道肩关节外展的过程中，主要由肱骨和肩胛骨相互产生的运动为主。所以肩外展的功能分析应该分为肱骨的外展和肩胛骨的上回旋。 ①肱骨外展的肌肉： 三角肌，冈上肌，肱二头肌和喙肱肌 肱骨外展的拮抗肌： 胸大肌，背阔肌，肩袖肌群和大圆肌 ②肩胛骨上回旋肌肉： 前锯肌，斜方肌 肩胛骨上回旋的拮抗肌： 肩胛提肌，胸小肌，菱形肌 ③稳定肩外展肌肉： 肩袖肌群（主要是肩胛下肌），胸廓稳定肌肉（菱形肌，斜方肌） 如果我们在肩外展的动作产生了动作受限，对于肌肉方面的考虑无非就是两种可能：一种是因为主动肌无力，另一种是因为拮抗肌过短。而其中任何一块肌肉的内部炎症损伤，都会造成动作的受限。这就是为何要熟知肩部肌肉功能解剖，你不仅需要将它们背的烂熟于心，它们之间的空间与力学关节，都要逐一摸索，然后才能真正了解到肩关节的肌肉功能紊乱和病症。
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