手术技巧改良内镜下穿隔经蝶手术入路

近百年来经蝶入路（TSA）垂体窝手术已逐步成熟。随着外科技术进步，评价手术技巧已趋于精准治疗。近年来关于TSA，已经从传统的标准显微镜下操作转变为神经内镜手术入路，因为内镜下操作更微创、手术视野更广。

尽管内镜底TSA被认为是种微创技术，但经鼻孔切开鼻中隔后存在一些鼻甲创伤仍不可避免，往往有术后患者抱怨鼻内皮痂、鼻涕的困扰。来自韩国成均馆大学医学院神经外科Hong教授在一项研究中，描述了改良内镜下穿隔经蝶入路（EMTS-TSA）的手术技巧，并与内镜下经鼻经蝶入路（ETN-TSA）对比，观察鼻内相关生活质量（QOL）和嗅功能，文章发表在近期的WorldNeurosurgery杂志上。

回顾本中心从年12月到年6月的81例内镜下垂体手术患者（男41，女40），平均年龄49.7岁。其中30例接受ETN-TSA，51例接受EMTS-TSA。应用SNOT-20量表、ASK鼻量表和VAS量表进行术前和术后1个和3个月评估。同时在术前和术后3个月行气味鉴别试验（CC-SIT试验）。

关于嗅功能，ETN-TSA组术前及术后3个月之间有显著差异（92.5～81.3；P=92.5），而EMTS-TSA组没有统计学差异（90.6～88.8；P=90.6）。同时随访数据（SNOT-20量表、VAS量表及CC-SIT试验）显示两组之间没有统计学差异，在ASK鼻量表中EMTS-TSA组比ETN-TSA组术后1个月情况稍好。

EMTS-TSA手术过程

1.所有过程都是由鼻科和神经外科医生共同执行。提前备好直径4mm的0°、30°和45°的内镜。手术前，应用1:肾上腺素缓解鼻腔充血，1:0利多卡因-肾上腺素溶液浸润鼻中隔，缓解血管收缩。

2.从左鼻腔切口进入，切开粘膜软骨膜、骨膜即可见蝶嘴水平。后软骨切开术后,应小心打开鼻中隔中部，避免损害其上1cm的隔膜（图1A）。使用micro-Kerrison钻或高速钻打开蝶窦前壁和蝶骨窦内隔（图1B）。标记左鼻孔前部隔粘膜以便更易引入之后的器械（图1C）。

图1.改良内镜下穿隔经蝶入路的步骤。A：切开鼻中隔骨性结构；B：打开蝶嘴骨性结构；C：在鼻中隔粘膜和鼻前庭之间插入标签缝合，以便器械容易进入；D：右侧隔粘膜做一横形切口；E：双手操作经双鼻孔进入鞍底；F：重新置入原剩余鼻中隔骨性结构；G：手术结束时的右侧横形切口；H：置入硅胶片，防止粘连

3.随后内镜插入右侧的鼻腔。从中鼻甲前端到蝶窦自然开口前1cm处，右侧鼻中隔粘膜打开一小横向切口（图1D）。此时外科医生必须熟悉并保护后隔蝶腭骨的动脉分支（图2A）。

图2.改良内镜下穿隔经蝶入路示意图。A：右侧横形切口在隔后动脉上方；B：通过偏侧切口插入器械（刮匙）至鞍底

4.内镜和吸引装置经此切口进入蝶窦，而刮匙或剥离器则由左边鼻中隔窗口插入（图2B）。在这一步中，应尽可能切掉蝶窦骨壁以避免限制器械的操作。

5.通过双鼻孔进行肿瘤切除术后（图1E），剩余鼻中隔骨插入鼻中隔粘膜和缝合切口之间（图1F）。而横向切口不需缝合（图1G）。两侧鼻腔之间放置硅胶片1到2周（图1H），必要时可轻掩外鼻。

总结

本研究的目的是介绍EMTS-TSA，并与ETN-TSA比较鼻内QOL和嗅功能。Hong教授推测：EMTS-TSA比ETN-TSA更能保护鼻内QOL和嗅功能，因为EMTS-TSA能够保护大部分的鼻腔、鼻窦粘膜不受损伤（图3），同时另一侧鼻内几乎不受损伤。

图3.内镜下术后1个月右侧术区，黑色箭头表示切口愈合处

若此种术式发生严重脑脊液漏时，由于左边鼻中隔粘膜未受损伤，则可抬高右侧切口以下的鼻中隔皮瓣（图4）。但是在垂体手术中使用鼻中隔皮瓣非常罕见，因此仍优先考虑保护鼻中隔粘膜。

图4.改良内镜下穿隔经蝶入路的鼻中隔皮瓣。A：抬高鼻中隔皮瓣的高程。黄色小点为鼻中隔切口皮瓣；B：鞍底鼻中隔皮瓣；C：术后MRI中T1相示良好的带蒂皮瓣（白色箭头）；D：内镜观察下术后1个月示未行后鼻中隔切除术的上部鼻中隔（黑色箭头）

Hong教授最后指出：EMTS-TSA可以保留几乎所有鼻粘膜，包括鼻中隔、鼻甲。同时，EMTS-TSA可能有助于提高早期术后鼻腔鼻窦的生活质量、保护嗅功能，是内镜下垂体手术的良好选择。

编辑：程培训

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