广泛睑球粘连穹隆再造术

睑球粘连系指眼睑与球结膜、角膜的粘着状态。多发生于化学性（酸、碱）烧伤、热烧伤、爆炸伤、结膜本身疾患如Steven-Johnson综合征、结膜天疱疮、重度沙眼以及结膜手术等的后遗症，此外还有先天性睑球粘连、外眦畸形。严重睑球粘连可以影响视力，并使眼球运动受限，甚至发生复视，也可以形成内翻倒睫及眦角畸形，必须手术才能矫正。根据睑球粘连的程度、范围和性质，分为部分睑球粘连、广泛睑球粘连、全睑球黏膜、闭锁性睑球粘连及先天性睑球粘连等。

适应症广泛睑球粘连穹隆再造术适用于：

1.严重烧伤（化学的和熔化金属），常使睑、球结膜同时被烧毁，穹隆丧失，使眼睑与角膜粘着，并常有眼睑和睑缘的部分缺损（图1）。

睑球粘连和角膜混浊

2.上述各种烧伤或外伤病变过程已结束，伤后1年以上者。

禁忌症

1.各种烧伤或外伤病变过程尚未结束的睑球粘连，伤后时间不足1年者。

2.近期有过敏现象发生，暂不宜手术。

9术前准备

1.常规体检，除外禁忌手术的情况。

2.眼局部从外到内常规检查。

3.眼部照相（彩色及黑白）留作数据。

4.设计的手术方案应争取病人的合作。如术后双眼要包扎5d或术眼睑缘缝合半年以上等，需术前向病人解释清楚。

10麻醉和体位

1.表面及手术区浸润麻醉。

2.瘢痕范围广而深在者，用全麻。凡需要唇黏膜修补睑、球结膜缺损者，其气管插管一律应由鼻腔插入。

11手术步骤

1.从角膜上切剥瘢痕结膜，并尽量松解（图1）。

1.从角膜上切剥瘢痕结膜，并尽量松解（图2）。

2.用弯剪刀向穹隆部分离粘连（图3）。

3.分离出直肌并做牵引缝线（图4）。

4.切除巩膜表面及结膜下的粗瘢痕（图5）。

5.松解后瘢痕结膜徙后，缝合固定在直肌前的浅层巩膜上，以形成新穹隆，使缺损面尽量保持在球结膜侧。缺损的球结膜距角膜缘＜5mm则不需移植组织，仅将球结膜固定浅层巩膜上，余下的巩膜暴露（图6）。

6.若下方或上方穹隆结膜缺损不多，可用上方或下方球结膜瓣转移修补形成新穹隆（图7～9）。

7.如果没有可利用的瘢痕结膜形成新穹隆，则用一块羊膜或唇黏膜修补睑结膜的缺损，并将其缝合固定于睑结膜及穹隆部，另一块羊膜或唇黏膜修补球结膜缺损，缝合固定于赤道部直肌两侧及直肌前的浅层巩膜上（图10）。

8.睑缘灰线切开，上、下睑缘后叶及前叶分别缝合，近内、外眦部睑缘不缝，留作引流分泌物及滴眼液作治疗用（图11）。

12术中注意要点

1.熔融金属烧伤后睑板多被熔化，此时加深穹隆或穹隆再造最好的办法是利用自身组织，哪怕是瘢痕性结膜也要珍惜不作切除，以便加深或再造穹隆。

2.只球结膜缺损用唇黏膜移植并固定于浅层巩膜上，术毕时不用上下睑缘缝合，因巩膜可作其支撑，避免黏膜收缩。

3.穹隆消失，睑、球结膜均缺损，各用一块唇黏膜修补并加深穹隆，则必需做上下睑缘缝合，以防移植成活后的唇黏膜收缩。

4.取唇黏膜绝不能带黏膜下组织。传统的取唇黏膜方法是将取下带有黏膜下组织的唇黏膜翻转，用剪刀将黏膜下组织剪除。这种方法取的黏膜面积较小，对黏膜损伤重，且由于剪不凈黏膜下组织，致唇黏膜成活后厚薄不匀，色调通红，有碍美观。此外，供黏膜处因取的带黏膜下组织，故形成大片粗大瘢痕，取一次后就不能再取。

因此取唇黏膜的方法应按3.10介绍的方法。

13术后处理

1.术毕从内、外眦部睑缘未缝合处滴复方蜂蜜眼液，涂1%阿托品及抗生素眼膏，球旁注射庆大霉霉素2万U及氟美松2.5mg。

2.抗生素首选青霉素80万单位肌内注射，每日2次，如皮试过敏，则改庆大霉霉素8万U，每日2次肌内注射5～7d。

3.双眼绷带包扎5d，术后7d拆睑缘前叶缝线。后叶不拆线，待自行脱落。

4.拆线后每天滴复方蜂蜜及0.5%可地松眼液各3次，持续1个月后渐停。

5.供唇黏膜处每日滴复方蜂蜜眼液3次，涂抗生素眼膏保证口唇不干燥。

6.每次食后用1∶呋喃西林液漱口。