恶性肉芽肿

恶性肉芽肿

恶性肉芽肿是一种多始发于鼻部，逐步侵及脸部中线，以进行性坏死性溃疡为特点的少见的肉芽肿性疾病。侵袭发展，有时可合并肺、肾和其他脏器的病变。本病病因不明，病情险恶，医治困难，预后不良。病理表现主要为慢性非特异性肉芽组织增生和坏死，其中有很多种炎症细胞浸润。

由于临床和病理学表现的多种特点，本病命名繁多，诸如坏死性肉芽肿、致死性中线肉芽肿、脸部特发性肉芽肿及中线恶性织细胞增生症等。临床上通常可分为两种类型：面中线肉芽肿型和Wegener肉芽肿型。前者病变只限在面中线部和上呼吸道，后者合并肺、肾和其他脏器病变。近些年发现本病实质是一种特殊类型的淋巴瘤，即鼻腔及鼻窦淋巴瘤，可分为T细胞、B细胞和NK细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，以西方人多见。T/NK细胞淋巴瘤多位于鼻腔，多见于亚洲、墨西哥和南美洲人。

病因未明，以往曾认为与感染或自身免疫等有关。自身免疫学说认为本病是一种组织过敏现象，肉芽构成是过敏因素引发的局部免疫结果。推测鼻部感染后产生一种自然组织反应，构成高度免疫，以后任何特异或非特异性抗原进入血液循环，即产生该处的组织坏死。特别表现为血管和淋巴管的过敏反应，先阻塞，后坏死。类肿瘤学说认为本病是淋巴组织织系统的恶性肿瘤，属状细胞赘瘤或淋巴瘤。近些年研究发现本病95%以上与EB病毒感染有关。运用EB病毒编码的小DNA1/2（EBER1/2）探针行核酸原位杂交，鼻T/NK细胞淋巴瘤组织标本呈阳性，EB病毒抗体检测亦呈阳性。故认为本病与病毒感染有关。

病变多起于鼻部，主要位于面中线部位及上呼吸道，亦有首发于口腭部、咽部，然后累及鼻部，以进行性肉芽型溃疡坏死为主，破坏性强，可侵及骨和软骨，致毁容。组织切片Giemsa染色时，有嗜天青颗粒，镜下细胞形态多样，各种非典型细胞混合存在。这些细胞明显地以血管为中心，围绕血管浸润，或造成血管壁破坏，构成血管中心性病变，曾称之为“血管中心型淋巴瘤”。免疫组化染色可检测到抗原表型为CD56（+）和CD2（+）的淋巴细胞。

本病以男性多见，男女比例约2：1.平均病发年龄为40~60岁，也见于青年和儿童。Stewart将本病的临床表现分为3期。

1.先驱期为一般感冒或鼻窦炎表现。间歇性鼻塞，伴水样或血性分泌物。亦可表现为鼻内干燥结痂。局部检查可见，下鼻甲或鼻中隔肉芽肿性溃疡。此期延续4~6周。

2.活动期鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。全身情况尚可，但食欲较差，常有低热，有时高热，抗生素医治无效。局部检查可见，下鼻甲或鼻中隔黏膜肿胀、糜烂、溃疡或呈肉芽状增生，表面有灰白坏死。严重者可致鼻外部隆起、鼻中隔穿孔或腭部穿孔。累及咽部者可见咽黏膜肉芽肿性糜烂、溃疡。此期延续数周至数月。

3.终末期全身衰弱，恶病质，脸部毁容，中线部位及其邻近组织的黏膜、软骨、骨质可广泛严重破坏，常有持续性弛张型高热，肝、脾大，肝衰竭和弥散性血管内凝血，终究死于大出血或全身衰竭。

根据临床表现、病理学和实验室检查，通常诊断其实不困难。诊断根据：

1.凡原发于鼻部、面中部的进行性肉芽肿性溃疡应首先怀疑本病。

2.局部破坏严重，但全身状态尚好。

3.颈部或下颌下淋巴结一般不肿大。

4.实验室检查白细胞计数偏低，血沉加快，免疫球蛋白水平偏高，血清补体升高，细菌、真菌和病毒培养多无特殊发现。

5.病理学检查出现慢性非特异性肉芽肿性病变，若出现异型织细胞或核分裂象便可诊断本病。免疫组化染色检出CD56（+）和CD2（+）的淋巴细胞，EB病毒抗体检测亦呈阳性，则为鼻T/NK细胞淋巴瘤。

鼻NK/T细胞淋巴瘤对放射线敏感，可采用60钴远距离照耀和分片照耀，总剂量以60Gy（rad）为最好，复发者可以补照。对发热经抗炎医治无效者，可先用化疗药物洛莫司汀（环己亚硝脲，CCNU），成人每次口服mg，隔3~5周1次，总剂量~mg，退热后再予放疗。若病变侵及全身其他部位，则应以糖皮质激素和化疗药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）结合医治。另外，全身支持治疗法，局部清洁，涂以油脂药物也属必要。