阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症患者双侧鼻

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症患者双侧鼻腔扩容术前后鼻腔通气程度主客观的变化

彭易坤1，胡德峰1，吴欣华1，代喻兵1

医院耳鼻咽喉头颈外科

目的探讨双侧鼻腔扩容术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(obstructivesleepapneahypoxiasyndrome,OSAHS)患者鼻腔通气程度主客观的影响。方法对75例成人OSAHS患者采用双侧对称性鼻腔扩容术，并分为A组30例（鼻腔扩容术）和B组45例（鼻腔扩容术+H-UPPP），同时选择15例只行H-UPPP作为对照组（C组），术前、术后3个月及12个月分别进行鼻塞视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）评分和使用鼻阻力计对总鼻阻力（totalnasalresistance，TNR）进行检测，同时术前和术后12个月分别监测PSG和进行Epworth嗜睡量表(ESS)评分。结果75例OSAHS患者术前75Pa和PaTNR分别为（0.64±0.14）kPa/L·s和（0.73±0.14）KPa/L·s，术后3个月分别为（0.28±0.15）kPa/L·s和（0.31±0.13）KPa/L·s，术后12个月时分别为（0.27±0.12）KPa/L·s和（0.29±0.11）KPa/L·s，术后3个月和12个月TNR分别与术前相比明显降低并恢复至正常值，有显著性意义（P0.05）；75例患者主观鼻腔通气程度VAS评分也由术前的6.69±1.53下降为术后3个月时3.38±1.37、术后12个月时（3.42±1.25）（P＜0.05）。A组术前、术后12个月呼吸暂停低通气指数(apneaandhypopneaindex，AHI)分别为(56.22±7.44)次／h和(33.61±6.46)次／h(P0.05),最低血氧饱和度(1owestoxygensaturation，LSa02)(69.28±4.54)％和(78.45±5.25)％(P0.05),ESS评分(17.47±4.82)和(13.36±3.64)(P0.05)。B组术前、术后12个月AHI分别为(58.29±6.57)次／h和(12.96±7.21)次／h(P0.05),LSa02(69.56±5.73)％和(81.67±4.78)％(P0.05),ESS评分(18.45±4.62)和(6.37±3.38)(P0.05)。C组术前、术后12个月AHI分别为(58.31±6.58)次／h和(28.87±8.43

)次／h(P0.05),LSa02(69.72±5.75)％和(77.32±4.67)％(P0.05),ESS评分(17.59±4.75)和(15.26±2.21)(P0.05)。结论双侧鼻腔扩容术能在一定程度上改善OSAHS患者主观鼻腔通气症状,同时也可改善鼻腔通畅状况的客观指标，可能有利于OSAHS患者的治疗。

鼻腔扩容术；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症；总鼻阻力；鼻塞；Subjectiveandobjectiveevaluationsfortheefficacyofnasalcavityexpansionsurgeryonnasalairwayinpatientswithobstructivesleepapneahypopneasyndrome

PENGYi-kun，HUDe-feng,WUXin-hua,,DAIYu-bin.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadNeckSurgery,GuizhouProvincePeoples’sHospital,Guizhou,Guiyang,China.

AbstractObjectiveToinvestigatetheeffectofbilateralnasalcavityexpansionofobstructivesleepapneahypoxiasyndromeinpatientswithnasalpatencyofsubjectiveandobjective.Methods75casesofadultpatientswithOSAHSwererecruited,AnddividedintogroupA(onlyfornasalcavityexpansion)of30casesand45casesingroupB(nasalcavityexpansionof+H-UPPP),Atthesametime,15patientsreceivedH-UPPPonlyascontrolgroup(groupC).thesubjectivenasalpatencywasassessedbynasalvisualanaloguescale(VAS),andtheobjectivemeasurementswereperformedbyrhinomanometryfortotalnasalairwayresistanceat75PaandPapressurepointbeforeand3monthsand12monthsafternasalcavityexpansionsurgery，Atthesametime,preoperativeandpostoperative12monthsrespectivelytomonitorPSGandEpworthsleepinessscale(ESS)score.Results:Totalnasalairwayresistancewas0.64±0.14kPa/L?sat75Paand0.73±0.11KPa/L?satPabeforesurgicaltreatment,0.28±0.15kPa/L?sat75Paand0.31±0.13KPa/L?satPa3monthsaftersurgery,0.27±0.13KPa/L?sat75Paand0.29±0.12KPa/L?satPa12monthsaftersurgery.Totalnasalairwayresistanceofboth3and12monthsafteroperationwerereducedtonormalrange,whichshowedstatisticalsignificance（P0.05）；Visualanaloguescalebeforeoperationwas6.69±1.53,anddecreasedto2.38±1.monthsaftertreatment,2.42±1.monthsaftertreatment.Thedifferenceinvisualanaloguescalebeforeandafteroperationshowedsignificantimprovementofsubjectivesymptoms(P0.05).GroupAcontrastpreoperativeandpostoperative12months,apneaandhypopneaindexwas(56.22+7.44)versus(33.61+6.46)(P15)，lwestoxygensaturation(69.28±4.54)％versus(78.45±5.25)％(P0.05),Epworthsleepinessscalescore(18.45±4.62)versus(6.37±3.38)(P0.05).GroupBcontrastpreoperativeandpostoperative12months,apneaandhypopneaindexwas(58.29±6.57)versus(12.96±7.21)(P0.05),lwestoxygensaturation(69.56±5.73)％versus(81.67±4.78)％(P0.05),Epworthsleepinessscalescore(18.45±4.62)versus(6.37±3.38)(P0.05).GroupCcontrastpreoperativeandpostoperative12months,apneaandhypopneaindexwas(58.31±6.58)versus(28.87±8.43)(P0.05),lwestoxygensaturation(69.72±5.75)％versus(77.32±4.67)％(P0.05),Epworthsleepinessscalescore(17.59±4.75)versus(15.26±2.21)(P0.05).ConclusionsBilateralnasalcavityexpansionsurgerynotonlyimprovessubjectivesensationofnasalobstructiontoacertainextent,butalsoimprovesobjectivemeasureofnasalpatency;itmayhavebeneficialeffectsforthepatientswithOSAHS.

[Keywords]nasalcavityexpansion;obstructivesleepapneahypoxiasyndrome;totalnasalresistance;nasalcongestion

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypoxiasyndrome,OSAHS)是由于上呼吸道狭窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，上气道各个部位的狭窄均可导致OSAHS的发生，许多OSAHS患者可有鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。其中鼻阻塞对睡眠中呼吸的影响一直是个值得研究的问题，并且鼻阻塞对OSAHS发病的影响目前各研究结论并不一致[1-2]。因此，并非所有的OSAHS患者均可通过腭咽部的改良悬雍垂腭咽成形术来改善和恢复上气道通气功能，应根据具体阻塞部位采取有针对性的手术，以获得良好的治疗效果。随着对OSAHS存在多平面狭窄的认识，鼻腔扩容术在OSAHS治疗中的作用越来越受到重视,鼻腔扩容术主要是解决鼻阻塞问题。下面我们对资料完整的75例中、重度OSAHS患者分别行双侧鼻腔扩容术，探讨手术前后鼻腔通气程度主客观的变化，进一步探讨鼻腔扩容术在OSAHS患者手术治疗中的作用。

1资料与方法

1.1研究对象年6月一年6月在我院(超过7h)睡眠呼吸监测（polysomnography,PSG）检查，按照年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刊登的OSAHS诊断和外科治疗指南新标准[3]：挑选诊断为中、重度OSAHS并合并有鼻腔和腭咽平面狭窄，资料完整并积极配合随访的患者共75例，AHI平均值为56.84，其中中度15例，重度60例，男68例，女7例，年龄24-65岁，平均40.73岁。按Friedman[4]分型方法将OSAHS患者气道阻塞分为I～IV型，其中Ⅰ型4例、Ⅱ型26例、Ⅲ型28例及Ⅳ型17例。另外选择15例仅做H-UPPP的患者作为对照组，此组患者均无鼻腔症状，检查鼻腔无异常情况。

1.2.根据纤微鼻咽喉镜检查伴Muller试验、上气道三维CT或MRI检查，测量结果判定阻塞的部位和程度,所有患者均作鼻窦三维CT检查，排除明显的鼻腔鼻窦占位性疾病，同时了解鼻腔鼻窦结构有无异常情况。

1.3鼻塞程度评估采用（visualanaloguescale,VAS）VAS评分对鼻塞主观症状进行量化评分[5]。

1.4鼻腔通气功能客观评估采用鼻阻力计(NR6型，英国GM公司)和鼻声反射仪(A1型，英国GM公司)依次对患者进行鼻阻力测量和鼻声反射评估。室温20℃一25℃，相对湿度40％一70％，环境噪声小于25dB，受试者取坐位，将压力传感器塞入非测量侧前鼻孔，平静呼吸，测得对侧(测量侧)的经鼻压力差，获得压力-流速曲线，进而得到75Pa和Pa[6]下鼻腔总鼻阻力值(totalnasalresistance，TNR)。所有检测者均在检测前3天开始禁用鼻腔血管收缩剂。

1.5手术方法鼻腔扩容术：在全麻鼻内镜下进行，所有患者均行双侧下鼻甲骨折外移术或黏骨膜下部分切除术，摘除部分下鼻甲骨，或把下鼻甲骨咬碎但不取出，最大程度地保护下鼻甲黏膜组织；58例合并不同程度鼻中隔偏曲的患者均行鼻中隔成形术，所有患者均依据鼻窦三维CT检查情况不同程度的对称性开放上颌窦和筛窦、额窦或蝶窦。

1.6疗效评定标准根据年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刊登的OSAHS诊断和外科治疗指南标准：治愈指AHI5次/h；显效指AHI20次/h且降低幅度≥50%；有效指AHI降低幅度≥50%。在判定疗效时，除AHI指标外，应考虑患者主观症状程度和低氧血症的变化。

Epworth嗜睡量表[7]（Epworthsleepyscale,ESS）评估患者在8种情形下入睡的可能性，每一种情形由0(不会入睡)-3(很可能打吨)打分，相加总分为0-24，正常值≤10,8种情形分别为:坐着看书、看电视、坐在公共场所、持续乘车l小时没有间歇、环境允许的情况下躺下休息、坐着与人交谈、午餐(未饮酒)后静坐、驾车时等信号灯的几分钟内。

1.7统计学处理采用SAS6.12软件统计数据,所有数据均符合正态分布，计量资料采用±s表示，各指标间较采用t检验,以P0.05有统计学意义。

2．结果

2.1一般情况75例患者口咽检查：双侧扁桃体肿大Ⅰo48例、Ⅱo23例、Ⅲo4例，同时伴有悬雍垂肥厚16例；舌体肥大19例；咽侧索和软腭肥厚49例。鼻腔检查:鼻中隔不同程度偏曲58例，其中54例伴下鼻甲肥厚，单纯下鼻甲肥厚12例。鼻窦三维CT检查结果显示75例患者均有不同程度的异常，其中鼻窦炎患者38例，鼻窦发育过度（以上颌窦底壁超过鼻腔底壁为发育过度）39例，双侧中鼻甲反向偏曲36例，中鼻甲气化23例，鼻中隔偏曲58例。75例患者均行双侧对称性鼻腔扩容术,但术后一周只有FriedmanⅢ和Ⅳ型的45例患者再次接受了H-UPPP术。

2.2疗效评定情况术后12个月复查PSG，A组30例中治愈2例（6.67%）、显效12例（40%）、有效9例（30%）及无效7例（23.33%），治疗有效率为76.67%；B组45例中治愈12例（26.67%）、显效16例（35.56%）、有效13例（28.89%）、无效4例（8.89%），治疗有效率为91.11%；75例患者治疗总有效率为85.33%；C组15例中治愈0例、显效8例(53.33)、有效5例(33.33)、无效2例(13.33)，治疗有效率为86.67%。A、B、C三组术前、术后12个月AHI、LSa02及ESS评分比较见表1。

表例单纯鼻腔扩容术和45例鼻腔扩容术+H-UPPP及15例H-UPPP患者术前、术后12个月AHI、LSa02及ESS评分比较（±s）

分组

鼻腔扩容术

鼻腔扩容术+H-UPPP

H-UPPP

时期

术前

术后12个月

术前

术后12个月

术前

术后12个月

AHI(次/h)

56.22±7.44

33.61±6.46

58.29±6.57

12.96±7.21

58.31±6.58

28.87±8.43

LSa02(％)

69.28±4.54

78.45±5.25

69.56±5.73

81.67±4.78

69.72±5.75

77.32±4.67

ESS(分)

17.47±4.82

13.36±3.64

18.45±4.62

6.37±3.38

17.59±4.75

15.26±2.21

注：鼻腔扩容术组术后12个月AHI、LSa02及ESS跟术前比较分别为t=12.57、t=-7.24、t=3.73，均具有显著性差异（P0.05）；鼻腔扩容术加H-UPPP组术后12个月AHI、LSa02及ESS跟术前比较分别为t=31.17、t=-10.89、t=10.22，也均具有显著性差异（P0.05）；H-UPPP组术后12个月AHI、LSa02分别为t=10.66、t=-3.97,具有显著性差异（P0.05），而ESS跟术前比较t=1.72(P0.05)，鼻腔扩容术+H-UPPP组与H-UPPP组术前AHI、LSa02及ESS比较无显著性差异，但术后12个月比较t=-6.55、t=3.11、t=-11.68，均具有显著性差异（P0.05）。

2.3鼻阻力和主观通气程度75例患者双侧鼻腔总鼻阻力术后3、12个月分别与术前比较差异具有统计学意义(P0.05)；患者主观鼻腔通气程度VAS评分也分别与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表2。

表例患者术前、术后3个月及12个月时总鼻阻力和VAS平分比较（±s）

75PaTNR（kPa/L·s）

PaTNR（kPa/L·s）

VAS平分

术前

0.64±0.14

0.73±0.

6.69±1.53

术后3月

0.28±0.15

0.31±0.13

3.38±1.37

术后12月

0.27±0.12

0.29±0.11

3.42±1.25

注：75PaTNR和PaTNR术后3个月跟术前相比较分别为t=15.19、t=18.89，术后12个月跟术前相比较分别为t=17.38、t=21.21，均具有显著性差异（P0.05）;VAS平分术后3个月、12个月分别与术前相比较t=13.96、t=14.33，也均具有显著性差异（P0.05）。;

3.讨论

OSAHS是一种以睡眠时反复发生咽部塌陷为特征，导致低氧血症和睡眠结构改变的疾病。其发病机制还不完全清楚，一般认为与上气道即鼻、咽、喉的阻力增高有关。彭易坤[8]等研究认为鼻腔通气程度与OSAHS关系非常密切，鼻腔扩容术对其治疗效果有一定的影响。YoungT[9]研究认为鼻阻力的增加是OSAHS发病机制中的一项危险因子,鼻阻力约占全部呼吸道阻力的40%～50%，它的正常存在可保证肺泡气体交换的完成。朱华斌[10]研究认为鼻阻塞也是OSAHS发病机制中的一个独立的危险因子。

Rubinstein[11]也指出OSAHS患者多伴有鼻阻力的病理性增高，他们研究发现OSAHS患者鼻腔内缓激肽等物质增加，导致中、下鼻甲水肿而出现功能障碍，引起鼻阻力增加，从而导致上呼吸道阻力上升，鼻咽部负压产生而加重OSAHS。正因为OSAHS患者有鼻阻力的存在，因此鼻腔扩容术能在一定程度上改善患者鼻通气症状，从而患者的睡眠质量自我感觉明显好转，白天嗜睡的状况也大为减轻，同时也能提高治疗有效率。

本研究病例中有些患者术前血氧饱和度严重低下，有LSaO2为20%的患者,我们先前也未行CPAP治疗,直接先行双侧鼻腔扩容术,术后复查PSG，患者LSaO2明显升高,患者口唇由术前的发绀现象变得红润。另我们收治的OSAHS患者中，有些患者自觉平时无鼻塞症状，但给患者检查时发现下鼻甲明显肥大、下鼻甲游离缘距离鼻中隔很近或者相贴、或鼻中隔不同程度的偏曲，鼻阻力和鼻声反射检查也显示鼻腔存在不同程度的鼻阻力或狭窄情况，这可能跟患者生活适应有关。我们向患者沟通后都做了双侧鼻腔扩容术，75例患者在完成双侧鼻腔扩容术后，自觉夜间打鼾、呼吸暂停及憋气现象明显减轻，其中鼻腔扩容术组术后患者感觉效果特明显，可能跟患者狭窄平面主要在鼻腔平面有关，因为此组患者按Friedman分型都为为I和Ⅱ型，患者在鼻腔扩容术后基本不再愿意接受二期手术治疗。而B组45例除了鼻腔平面阻塞外，还合并有明显的口咽部阻塞，按Friedman分型基本为Ⅲ和Ⅳ型，故接受了二期手术治疗。本研究说明鼻腔扩容术在一定程度上能有效地减轻OSAHS患者睡眠憋气和呼吸暂停症状、纠正血氧饱和度，减轻或消除白天嗜睡等症状。同时患者鼻腔通气程度的主客观评价与术前相比均有明显的变化。我们进一步研究发现，OSAHS患者AHI越高，术后鼻腔通气程度主观感觉症状改善越明显，VAS评分的变化幅度也越大，总鼻阻力变化幅度也越大。

本临床研究发现OSAHS患者AHI指数越高，其鼻阻力也相对越高，病情越严重，其出现高鼻阻力的可能性也越大，我们分析OSAHS患者有高鼻阻力存在的可能因素有：①OSAHS患者多有鼻前庭的塌陷和鼻翼扩张，鼻瓣区弹性的降低会导致鼻阻力的升高。②鼻腔疾病或鼻腔结构异常等，尤其是鼻腔阻塞性疾病，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、慢性鼻-鼻窦炎或鼻息肉等。③鼻腔呼吸途径的改变，OSAHS患者大部分是依靠口腔呼吸,而非经鼻腔呼吸。我们在研究中发现，随OSAHS患者病情的加重，出现鼻腔疾病或鼻腔结构异常的可能性也越大；本研究75例患者中术前鼻窦三维CT检查均有不同程度的异常，并有明显的鼻阻力增高现象。

而目前，通过鼻腔扩容术来治疗OSAHS的疗效仍需大量的临床病例研究证实，这可能与0SAHS的多层面阻塞相关[12]。特别是对于没有鼻部症状、术前鼻窦三维CT检查又没有明显炎症改变的患者，该不该选择双侧鼻腔扩容术还有许多争论。但通过鼻腔扩容术来缓解鼻阻塞治疗OSAHS的临床研究已取得一定的成果，如Nakata[13]等研究发现OSAHS患者行鼻腔通气手术治疗后，行CPAP治疗所需压力水平明显下降，术前不能耐受CPAP治疗的12例患者均能耐受CPAP治疗。由此可见鼻阻塞是造成OSAHS患者CPAP治疗失败的原因之一，鼻腔扩容术可以明显提高OSAHS患者对CPAP治疗的耐受性和依从性，同时也可提高治疗效果。

参考文献

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[10]朱华斌,冯云海,赵春红.鼻阻塞对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的影响研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,24(12):-.

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[13]NakataS,NodaA，YagiH，eta1．NasalresistancefordeterminantfactorofnasalsurgeryinCPAPfailurepatientswithobstructivesleepapneasyndrome[J]．Rhinology,，43(3):-．

备注：本文发表在武汉大学学报医学版年第6期，请勿转载。