泪溢的中西结合诊疗
2018-4-7 来源：本站原创 浏览次数：次一、简介
泪溢是指泪液相对或绝对增多不能流入鼻腔而溢出眼睑的一种临床综合征。
泪液排出结膜囊后，一部分蒸发，一部分由眼睑瞬目运动分布于眼球表面，汇聚于内眦处的泪湖（图1），依赖眼轮匝肌的“泪液泵”作用，由接触眼表面的泪小点和泪小管进入泪囊、鼻泪管到鼻腔。
产泪量增加（通常因眼部刺激）会发生泪溢/流泪。泪液排出受阻、面部毛发对泪液的毛细作用、眼睑过短形成的解剖缺陷，都会使泪液溢出。经常性泪溢会引起眼内眦周围的毛发和皮肤染成棕色，引起湿性皮炎（图2、3）。在泪溢的鉴别诊断中，一旦排除了流泪反射或分泌过多造成的原因，即需考虑泪液排出系统的堵塞。
二、病因
1.泪点的先天性闭锁先天性泪点闭锁主要发生于美国可卡，贝灵顿梗和金毛。经常牵涉到下方的泪点，且通常为单侧（图4）。
2.鼻泪管的先天性闭锁
马的鼻泪管末端闭锁综合征常导致泪溢，无法流出的泪液会促进细菌繁殖，以至于发生泪囊炎，最后产生黏脓性眼分泌物（图5）。一般为单侧，通常3-4月龄才会出现症状。
3.腹侧泪点异位
腹侧泪点异位涉及到泪湖，泪液很难流到腹侧泪管。下眼睑内翻刺激眼睛引起下方泪小点位置不正是泪溢的常见原因。美国可卡犬常见泪小点的先天性异位。4.泪点窄小5.睑球粘连
在玩具品种，眼睑和眼球间张力较大，有可能导致泪湖过小，流经泪点通路受限。6.获得性睑球粘连
在泪点区域结膜处的获得性睑球粘连可能会阻塞眼泪流出。这种情况见于患有严重疱疹病毒性结膜炎或该区域有损伤的幼猫。
7.下眼睑损伤
撕裂，包括眼睑缘的连续性遭到破坏或下泪点/泪小管断裂，也可导致泪溢。8.泪液的毛细作用
由于面部毛发过长可能会发生泪液的毛细作用，可见于眼内眦、外眦或泪阜。常见于长毛犬，如贵妇（图6）。
9.腺体分泌过多
泪液分泌过多可能是源于腺体炎症的刺激。从泪溢患犬所切除第三眼睑的组织病理学可观察到：第三眼睑腺体肿大（图7）、单核细胞炎性浸润、泪小管组织鳞状上皮化。由于刺激，泪溢可能会伴发腺体肿胀，泪湖缩小或产泪量增加。然而，也有报道称泪溢患犬的产泪量仅比正常犬高10%。
在很多先天性泪溢患犬可观察到腺体组织增生和肿大。病因不明，但移除腺体能够改善泪溢，STT（施默尔泪液测试）值与术前相比，术后没有明显降低，表明产泪量并没有明显减少。
10.流泪反射（1）眼部和眼周不适或疼痛
双行睫、眼睑内翻、异位睫或异物。异位性结膜炎经常导致慢性泪溢，由于舔舐，染色不仅出现在面部，爪部和口腔周围也有。角膜溃疡伴发的疼痛是流泪反射的明显病因，但也需注意青光眼和葡萄膜炎。在没有表现出明显的眼部不适（如眼睑痉挛）时也可能会发生流泪反射。（2）光和风
许多家养狗在户外都会发生泪溢，但在室内正常。很明显，环境会加剧动物眼睛的问题，无论是什么天气或季节，这种反射性流泪的犬在室外都会有明显的泪溢。当采取保护措施后，流泪症状即迅速消退。松狮和沙皮具有品种易感性。
三、症状
泪溢通常见于眼内眦，但由于眼睑缺损或面部毛细作用，潮湿和染色可发生在沿着面颊的任何部位，且通常呈慢性。也会出现与泪溢病因相关联的症状，比如结构缺陷，炎症或疼痛。由于流泪反射，泪溢会伴随各种程度的疼痛或睑痉挛。
四、诊断
为了诊断泪溢的病因，应评估其病史并仔细检查。由于根本不做全面彻底的检查，一般极易错误地根据品种确定病因。多种病因经常表现于同一只动物，当发现了怀疑的病因时不能略过检查，如双行睫或结膜炎。
物理检查包括：眼睑缘的完整性、是否缺损、物理刺激、面部毛发或褶皱过多、眼部炎症或不适，以及泪点是否明显过大。STT可以提示产泪过多或阻塞，角膜荧光染色可以显示刺激流泪的微小上皮缺损。此外，鼻孔荧光染色可见是对鼻泪管的特殊提示。但是也不能仅凭鼻孔缺少荧光染色就做最终结论。
大多数泪溢病例都需要进行鼻泪管冲洗术以确定2个泪点、泪小管和鼻泪管的开放性。这是一种侵入性检查，且无法评价泪液流出的功能与缺陷。在一个泪点插入鼻泪管套管并进行液体冲洗来诊断其是否闭合，若另一个泪点没有液体流出，可能会观察到位于另一侧泪点位置的结膜隆起。可通过进一步的X线片对照会检查出泪液排出途径的阻塞。
鼻泪管冲洗术可在局部麻醉下用静脉穿刺针的软管进行，通常用于马和犬。
五、治疗
1.药物治疗
泪溢的药物治疗可用于管理炎症、疼痛，或减少泪液染色。治疗目的在于减少泪液染色及其形成的沉渣粉末。药物治疗通常有些经验主义，鲜有文献记载，具有争议性。（1）四环素
四环素（50mg/天/犬）可减少很多先天性泪溢病例的泪液染色及面部潮湿。机理尚未明确，因其不会降低正常犬的产泪量，所以被用于抑制面部染色。根据笔者经验，四环素既可减少面部染色，又能减少潮湿。（2）甲硝唑
甲硝唑（平均mg/10天/犬）也可用于治疗因泪溢形成的染色。与四环素相比，即使对短期病例给药量过高时也不会降低产泪量或产生药毒性，同时也能减少面部的潮湿（图8）。
经过2-4周的初期治疗后，即需要间歇性给药以控制染色。
2.手术治疗
侧卧保定，眼部局麻，在泪点处用11号刀片做切口，开放泪点（图9）。接着插入泪点扩张器扩大。初期使用糖皮质激素局部点眼以阻止伤口愈合。若伤口闭合可重复操作，或植入鼻泪管插管2-3周。
诸如眼睑内翻、双行睫、或泪阜表面的多余毛发，都需要在手术时纠正。多种潜在病因（如双行睫、结膜炎、眼睑内翻、毛细作用）经常表现在同只动物身上，这就需要根据症状进行临床判断。首先治疗最明显的，术前应进行有效的药物治疗，或同时给与多种治疗。
对于没有明显原因的泪溢患犬，如：迷你贵妇，主张切除第三眼睑腺。这是一种有效的治疗方法，风险就是老年后会产生KCS（干性角膜结膜炎），因此要慎重考虑。笔者一般不建议为了治疗泪溢而采用的第三眼睑腺切除术。
六、中兽医学探讨
泪溢中兽医又称流泪症，是指泪液不循常道而溢出睑弦的眼病，有冷泪与热泪之分。常因气血不足，或肝肾两虚，不能约束其泪液而流泪；或因肝血不足，泪窍不密，风邪外袭而至泪出。故《诸病源候论》指出：“五脏六腑皆有津液，通于目者为泪。若脏气不足，则不能收治其液，故目自然泪出。”
功能性泪溢者多为虚证，治宜补虚。肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊，迎风流泪者可滋肾、养肝、明目，试用明目地黄丸（熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花、当归、白芍、蒺藜、石决明）或杞菊地黄丸（枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）；如为眼边赤烂，红肿痒痛，迎风流泪实证者可清热散风，方用明目蒺藜丸（黄连、川芎、自芷、蒺藜、地黄、荆芥、旋覆花、菊花、薄荷、蔓荆子、黄柏、连翘、密蒙花、防风、赤芍、栀子、当归、甘草、决明子、黄芩、蝉蜕、石决明、木贼）。器质性泪溢者应以手术治疗为主。
针灸治疗：肝血不足证，以补法为主，可针肝俞、太冲、合谷、风池；肝肾亏损证针灸并用，可针肝俞、肾俞、涌泉、太冲；若流泪清冷者，可加神阙艾灸及同侧睛明穴或承泣穴温针治疗。
预防：增强体质，按摩睛明穴，有助改善。
作者简介：
夏楠执业兽医师，中国农业大学临床兽医学博士，医院中西结合国际诊疗中心副院长，眼科主任，北京小动物诊疗行业协会官方期刊《宠物医师》“中西结合专栏”特约撰稿人。研究方向：小动物眼科学、显微外科、中西结合。年于国内率先系统研究超声乳化结合人工晶体植入术对犬白内障的临床治疗，在《畜牧兽医学报》（国家一级期刊）、《中国兽医杂志》（国家核心期刊）、北京小动物诊疗行业协会官方期刊《宠物医师》“中西结合专栏”公开发表论文20余篇；医院——中西结合国际动物诊疗中心；年美国硕腾动保公司讲师；年受邀担任亚洲小动物兽医师大会（FSAVA）暨第5届亚洲传统兽医学大会讲师；年《快乐宠物》频道《我爱我宠》栏目特约嘉宾；医院——磁共振（MRI）神经外科诊疗中心；年法国维克动保公司讲师；美国默沙东动保公司大讲堂—宠物医师学院讲师。第十二届北京宠物医师大会课程在线回放请点这里
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