泪道手术结膜泪囊鼻腔吻合术

手术步骤

结膜泪囊鼻腔吻合术（CDCR）的整个过程通常使用传统的局部浸润麻醉，并在麻醉监护仪的监护下完成。局部麻醉药物的成分包含1%利多卡因和0.5%布比卡因，二者1:1混合，并加入1:的肾上腺素。肾上腺素可以收缩血管，非常利于止血，在麻醉师或麻醉护士的监控下对患者实施给氧，并静脉注射镇静剂使患者处于放松状态，可以避免血压过度升高。鼻孔充填神经外科常用的棉纱条收缩鼻黏膜，棉纱条需蘸满浓度为4%的可卡因溶液或浓度为1:肾上腺素溶液。

经实施静脉注射麻醉后，局部应用丙美卡因缓慢滴眼，在内眦角区域下注射局部麻醉药物浸润麻醉，注意避开内眦血管，避免注入血管内。用枪状镊将棉纱条放置在鼻腔内，正好在中鼻甲附着点的前方。

在皮肤表面做长11mm的内眦皮肤切口，切口的上界位于内眦韧带水平，往下和轻度地向外延伸至大约18mm（图14-1）。

剪开残余的皮下组织，在切口处放置固定撑开器。用剥离器或剥离子分离泪前嵴，暴露上方的上颌骨。在这一步经常会遇到成角的内眦血管，需尽量避免损伤，或仔细辨别后进行烧灼。

剥离子用于剥离后面的骨膜，暴露泪前嵴。泪前嵴前的骨沟处常有一些小血管需要电凝止血。将泪囊窝的骨膜剥离并尽可能地向下到与鼻泪管相接处（图14-2），于此处在泪囊区局部浸润注射局部麻醉药物。将一根小的浸有肾上腺素或可卡因的棉纱条放置在泪囊和泪囊窝中间的位置，去除鼻内的棉纱条，避免在下一步去除骨头的过程中损伤鼻黏膜组织。用4mm的高速电钻在泪前嵴前方去除骨质，造成一个卵圆骨窗，注意不要损坏鼻黏膜。鼻黏膜局部浸润麻醉，用牙磨光器通过骨窗，在下方的骨质上分离鼻黏膜（图14-3）。

用咬骨钳扩大骨窗，暴露泪前嵴和整个泪囊窝，上至内眦韧带水平以上，下至鼻泪管上部。内眦韧带需要完整地保留，注意在这个区域要去除足够的骨质，与泪总管之间至少要保留5mm的距离。偶尔，在这个过程中，前置的筛泡也需一起去除。

用11号刀片沿着泪囊垂直方向整个地切开泪囊，形成泪囊的前瓣和后瓣。在鼻黏膜上做一个相应的垂直切口，形成鼻黏膜的前瓣和后瓣，同时修剪两个后瓣。然后将注意力集中在泪阜上，如果它凸起明显，需适当地用剪刀去除一部分。用剪刀插入泪阜区域，剪刀轻柔地向前下方，进入之前已经做好的通往鼻腔的通道，注意中鼻甲前缘的角度。如果中鼻甲影响了手术，可以切断前面的尖端部分。轻轻地撑开剪刀，将带有合适长度Jones管的探针直接放在剪刀的前部，立即通过撑开的剪刀向前穿过去。将剪刀慢慢地回撤，剪刀刀尖仍然打开，用镊子将Jones管向前方推动（图14-4）。

检查人工泪管的头端，必须放置在鼻中隔和鼻腔外侧壁之间，否则将重新更换不同长度的管。用小弯针带5-0缝合线缝合前部的黏膜瓣，使其位于Jones管的前方。用6-0可吸收羊肠线缝合皮肤。6-0可吸收缝合线对于内眦部组织是安全的，缝线缠绕管的颈部，在术后早期可以阻止管的移动。最初放置一个4mm的套环阻止管向内移动，在术后随访的时候如果发现套环刺激眼表，或影响患者美观，可以及时取出。

术后护理

患者每天都需要人工泪液滴眼，同时捏住鼻子将人工泪液吸入Jones管中，这样可以冲洗管腔内部，阻止组织碎片沉积。相同地，如果患者鼻内有结痂，可以用盐水冲洗鼻腔。

一般安排患者半年或一年要对Jones管进行一次例行的清洁，如果管阻塞，根据需要及时进行清洁。管可以用流动水清洗或者用酒精擦拭。当患者吹鼻子或者打喷嚏的时候管有可能脱出，所以叮嘱患者在做这些对抗性动作的时候，要闭上眼睛，或者必要的时候可以将手指压迫在内眦部防止管脱出。如果管完全脱出，患者应尽快就医，脱出的管需尽快找到并及时复位。

在24小时之内，用扩张器扩张通道，使Jones管复位是可行的。如果扩张器不能顺利通过，可以尝试在诊室内局部麻醉后重新建立通道，或者在手术室内重建一个新的通道，为了让患者舒适，可在监护麻醉下进行。使用磨砂样Jones管可以有效减少管腔移位的可能性，并且和非磨砂样Jones管一样安全有效。

Jones管的问题

不是所有的患者都可以耐受Jones管，偶尔有患者不得不将其取出。最常见的问题与管的双向性有关。一些患者厌烦他们吹鼻子的时候气体从眼睛喷出，甚至于在他们的眼镜上看到飞溅的眼泪。对于同时患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征使用持续正压通气（CPAP）装置的患者，其效果是不确定的。尝试着调整面罩的模式或CPAP的设置，但是有时这并不能得到满意的解决方案。遮住鼻子和管的面罩有时是有益的。

有时，患者会在内眦部分出现慢性结膜炎，甚至于在管腔周围形成肉芽肿。这些通常是由于管腔外硬壳状物质的堆积导致的，在常规清洗管腔的过程中可以从管上刮除，以消除患者的症状。通常每天滴用2次抗生素及类固醇滴眼液，结膜炎需要约2周的病程才能恢复。

总之，对于上泪道阻塞患者的治疗，行经外路CDCR并放置Jones管依旧是很好的选择。

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（来源：泪道病学）

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