知识干货2017护士执业资格基础护理

褥疮的原因及表现

长期卧床不起的患者，由于躯体的重压与摩擦而引起的，以局限性浅表皮肤破损，疮口经久不愈为主要表现的慢性疮疡类疾病。

　　主要原因有：

　　.局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。

　　2.皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等，可导致皮肤角质层受损。抵抗力降低。

　　3.使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍。

　　4.全身营养不良或局部组织供血不足和防病能力降低，都易导致褥疮的发生，如长期发热及恶病质等病人。

　　临床表现有：

　　.受压部位红斑、水泡、溃疡依次出现。

　　2.多见于截瘫，长期慢性消耗疾患、大面积烧伤、深度昏迷的体表骨隆突部位。

　　3.溃疡可深及肌肉、侵犯骨关节，溃疡四周可有潜行腔隙和窦道。

鼻饲法的拔管法

　　用于患者停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时。

　　)准备换药碗至病人床前，做好患者心理护理，以取得配合。

　　2)将弯盘置于患者颌下，揭去固定物。

　　3)戴无菌手套，用纱布包裹鼻孔处的胃管，指导患者做深呼吸，待慢慢呼气时轻柔地一次性完成拔管动作，纱布包裹胃管置于弯盘内。昏迷病人拔管到咽喉处时返折胃管快速拔出，以免液体滴入气管。

　　4)清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单位，清理用物。

　　5)护理记录单及时记录拔管时间和病人反应。

　　6)如为更换胃管的患者，应于夜间末次鼻饲后拔出胃管，次日清晨鼻饲前从另一侧鼻孔置管。

鼻饲法的灌注方法

)鼻饲前：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚至合并肺炎。鼻饲前应将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。

　　2)鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留(如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于ml)，此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。

　　3)鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。

　　4)整理床单位，清理用物，将注射器洗净后放入治疗碗内，盖纱布备用。

　　5)根据医嘱记录病人反应及鼻饲量。

鼻饲法置管后的护理

　　鼻饲法(nasogastricgavage)是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。鼻饲法适用于不能由口进食的病人，在针灸科主要针对脑血管病急性期病人，常用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难和食管癌后期等不能自行进食的病人。他们可通过从胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量的一种方法。置管后的护理：

　　、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱内容执行，每次灌注量包括水在内一般应在-ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。

　　2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。

　　)下胃管是一项与病人粘膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者应当技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。

　　2)鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。

　　3)鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。

　　4)食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。

　　5)每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。

　　3、留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。胃管留置时间按《基础护理学》要求，长期留置胃管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是2-30天。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会;留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。

　　4、与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。

不保留灌肠

　　大量不保留灌肠：

　　目的：.刺激肠蠕动，解除便秘，排除肠胀气;2.应用低温溶液为高热患者降温;3.清洁肠道，为某些手术、检查或分娩做准备;4.稀释和清除肠道内的有害物质，减轻中毒。

　　操作：.操作前准备()评估病人的病情、合作程度、肛周情况。(2)根据医嘱准备灌肠溶液及用物：灌肠溶液为0.-0.2%肥皂水、生理盐水。液体量为成人-ml，小儿-ml。温度以39-4℃为宜，降温时用28-32℃，中暑病人用4℃生理盐水。(3)关闭门窗，适当遮挡。

　　2.操作步骤()备齐用物携至床边，向病人解释，嘱其排尿，屏风遮挡。(2)病人取左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，垫治疗巾及橡胶单于臀下，弯盘放于臀边。(3)挂灌肠筒于架上，液面距肛门40-60cm，润滑肛管，连接玻璃接管，并排气，夹紧肛管。(4)将肛管轻轻插入直肠(成人7-0cm，小儿4-7cm)，松开夹子，使溶液缓慢灌入。(5)观察液体灌入情况，如灌入受阻，可稍移动肛管;有便意时，适当放低灌肠筒，并嘱病人深呼吸。(6)液体将流完时，夹紧橡胶管，用卫生纸包住肛管拔出，放弯盘内，擦净肛门。嘱病人平卧，保留5-0分钟后排便。(7)清理用物，并做好记录，如/E表示灌肠后大便一次。

　　注意事项：()掌握灌肠的温度、浓度、流速、压力和液量，如为伤寒病人灌肠，溶液不得超过ml，压力要低(液面距肛门不超过30cm);降温灌肠应保留30分钟后排出，排便后30分钟测体温，并记录。(2)灌肠过程中注意观察病人反映，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌、气急等，立即停止灌肠并通知医生进行处理。(3)禁忌证：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等不宜灌肠。(4)操作时尽量少暴露病人肢体，保护病人自尊心，并发防止受凉。(5)肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠;充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。

　　小量不保留灌肠

　　目的：软化粪便，解除便秘，排出积气，用于腹部或盆腔手术以及危重、老幼病人及孕妇等。

　　操作：.操作前准备：()评估病人、环境准备同大量不保留灌肠。(2)根据医嘱准备灌肠溶液及用物。溶液温度为38℃。选用“、2、3”灌肠溶液，即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml，或选用油剂，即甘油或液体石蜡50ml加等量温开水;或各种植物油20-80ml。

　　2.操作步骤：()备齐用物至病床边，病人准备及环境准备同大量不保留灌肠。(2)润滑肛管，将注洗器接于肛管，排气并夹紧肛管，插入肛管7-0cm，放松夹子使溶液全部流入。灌毕再注入温开水5-0ml。(3)捏紧肛管并拔出，嘱病人保留0-20分钟后再排便。(4)整理床单位，清理用物并记录。

编辑：医学姐

责编：六六

素材来源：文都教育

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