他山之石鼻内镜下鼻咽癌放疗性后鼻孔闭

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

年6月第55卷第6期

曾亮叶菁罗五根江红群

医院耳鼻咽喉头颈外科

目的

探讨鼻内镜下后鼻孔成形术治疗鼻咽癌放疗性后鼻孔闭锁的疗效。

资料与方法

一、临床资料

收集年1月至年12月于我科确诊为放疗性后鼻孔闭锁的患者临床资料，选取其中19例手术患者作为研究对象，男性12例，女性7例，年龄33~59岁。

所有患者鼻咽癌放疗术后1年及以上，术前有电子鼻咽镜及影像学检查报告，均为后鼻孔膜性闭锁(图1)，且为完全闭锁，其中单侧闭锁3例，双侧闭锁16例。

图1后鼻孔闭锁内镜下所见箭头所指膜性闭锁版，IT为下鼻甲，MT为中鼻甲，S为鼻中隔

经患者同意后，在全身麻醉下行经鼻内镜后鼻孔成形术+局部鼻中隔黏骨膜瓣修复术。

病例人组标准：

(1)既往有鼻咽癌病史，放疗结束时间1年以上，且当前无复发迹象；

(2)有单侧或双侧鼻腔无法通气、鼻腔分泌物增多等临床症状；

(3)综合影像学及内镜报告，确诊为后鼻孔完全闭锁，且为膜性闭锁；

(4)一般情况良好，神志清楚，未合并其他脏器重大疾病；

(5)有手术意愿，尤其是单侧后鼻孔闭锁者。本研究所有检查和治疗均符合赫尔辛基宣言。

二、手术方法

1.手术准备：患者全身麻醉后选择头高30体位，鼻腔内使用1:稀释后的肾上腺素生理盐水棉片反复收缩黏膜，在0°鼻内镜下清理鼻腔分泌物及痂皮，直至暴露后鼻孔黏膜，观察后鼻孔狭窄范围，是否与鼻甲后端粘连。

2.去除后鼻孔膜性闭锁(图2A)：始于后鼻孔顶端，距正常黏膜约0.3cm处，用可伸缩电刀于闭锁板内做垂直于鼻底的纵向切口，达鼻底后继续向外侧延伸，下鼻甲与闭锁板粘连者需在下鼻甲后端距闭锁板约0.3cm的正常黏膜内继续延伸切口，直至鼻腔外侧壁。

图2A切开后鼻孔闭锁板，虚线示切口

鼻中隔剥离子掀起闭锁板，将切吸器置人切口内，逐步切除闭锁板，完全切除瘢痕组织，尽可能保留正常黏膜，暴露后鼻孔。

3.用鼻中隔黏骨膜瓣修复创面：以鼻底黏膜为蒂部取鼻中隔黏骨膜瓣，双侧对称或单侧进行。自手术切口向前取弧形瓣膜，最深处长约1.5cm，根据闭锁情况瓣膜大小有所不同，向前不超过鼻中隔垂直中线(图2B)。

图2B制作鼻中隔粘骨膜瓣，游离翻起，白色区域为鼻中隔骨质，虚线示粘骨膜瓣延续切口

使用咬骨钳及鼻用电钻清除暴露的犁骨骨质，修剪黏骨膜瓣形状大小，瓣膜蒂部位于后鼻孔鼻中隔与鼻底交界处。将黏骨膜瓣平铺于后鼻孔底壁及外侧壁创面(图2C，3)，表面以可吸收止血棉填塞后鼻孔固定，同时用碘仿纱条填塞前鼻孔。

图2C粘骨膜瓣覆盖后鼻孔创面

图3术中鼻内镜所见（右侧）箭头处为粘骨膜瓣覆盖至后鼻孔底壁及外侧壁创面

三、术后处理

术后1周开始使用生理盐水冲洗鼻腔,2周起行鼻内镜检查并进行术后处理，清理鼻腔分泌物、痂皮及术区肉芽组织，继续鼻腔冲洗。鼻内镜下持续随访观察。

四、疗效评定

术后前3个月每2周复查一次，随后每间隔1个月复查一次，同时需要根据患者术区肉芽生长及恢复情况进行调整，随访至1年，观察患者临床症状及内镜下后鼻孔形态。

五、统计学方法

采用描述性统计学方法分析结果。

结果

术后前3个月可见患者鼻腔较多痂皮及分泌物，鼻咽黏膜肿术后前3个月可见患者鼻腔较多痂皮及分泌物，鼻咽黏膜肿胀；

1年后19例患者均形成新的后鼻孔，黏膜光滑，表面无肉芽组织生长(图4)。

图4后鼻孔闭锁成形术后1年内镜复查所见（左侧）后鼻孔表面粘膜光滑，P为鼻孔，S为鼻中隔

其中16例后鼻孔宽敞，3例缩窄(超过成形术后初始的50%)但通气正常，无再发闭锁。患者鼻腔通气良好，鼻腔分泌物减少。手术前后影像学检查对比图见图5。

图5后鼻孔闭锁患者鼻咽部CT扫描A：术前冠状位；B：术后冠状位；C：术前轴位；D：术后轴位

结论

后鼻孔闭锁在临床上可分为先天性及后天性，前者机制复杂，而后者原因众多，包括创伤、感染、手术等,其中以鼻咽癌放疗后闭锁最为常见。

闭锁状态不仅会影响鼻腔的通气，而且会逐渐改变鼻腔黏膜的生理结构。

内镜下进行鼻咽癌放疗性后鼻孔闭锁的手术疗效肯定术中用鼻中隔正常黏膜修复后鼻孔、鼻咽损伤黏膜，可避免后鼻孔再次闭锁。

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