内窥镜下经蝶窦手术治疗垂体腺瘤的并发症处

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前言：在过去的二十年里，人们逐渐从传统的显微手术方式转向使用内窥镜下鼻内入路切除垂体腺瘤。内窥镜下经蝶窦切除腺瘤可能会发生多种内科和外科并发症。

涵盖的领域：我们讨论了在垂体腺瘤切除术中从使用显微镜到使用内窥镜的外科实践的演变。我们全面回顾了手术后的内科和外科并发症，特别强调了电解质紊乱、脑脊液漏和颈内动脉损伤(ICA)这一罕见但令人恐惧的并发症的预防和处理。我们还搜索了PubMed数据库，以确定-年的相关文献。

专家观点：与显微镜相比，在切除范围相似的情况下，内窥镜的使用可能与更好地保存垂体功能有关。总体而言，在内分泌科和颅底训练有素的耳鼻喉科医生的配合下，内科和外科并发症可以在大容量中心得到安全处理。了解解剖技术的细微差别和细致的手术技术对于预防颈内动脉损伤非常重要。随着外科和技术的不断发展，再加上影像技术的进步，功能性腺瘤和非功能性腺瘤患者的未来预后可能会更好。

文章亮点

·在过去的二十年里，人们逐渐从传统的显微方法转向使用内窥镜鼻内入路切除垂体腺瘤。

·最近的证据表明，经验丰富的外科医生进行显微手术和经验较少的外科医生进行内窥镜手术，可以在无功能垂体腺瘤患者中实现类似程度的肿瘤切除和高质量的结果，这些患者使用内窥镜技术有可能降低术后垂体功能障碍的风险。·有一些证据表明，与使用显微镜相比，在不影响切除范围的情况下，内窥镜辅助手术可能与更好的垂体保存率和功能有关。

·对于鞍旁明显伸展和海绵窦受累的患者，内窥镜技术也有可能更好地实现更大范围的切除。

·颈内动脉损伤是一种罕见但令人恐惧的并发症。这种损伤的风险可以通过细致的手术技术和对解剖学-技术的细微差别的充分理解来降低。及时获得介入放射学服务是处理这一并发症的关键。

·与大中心的耳鼻喉科医生和内分泌科医生密切合作，为患者带来更好的结果。

.引言：在过去的二十年里，人们逐渐从传统的显微手术方式转向使用内窥镜下鼻内入路切除垂体腺瘤[1]。在这段时间里，随着可视化的提高、手术器械的改进以及外科医生经验的增加，扩大了鼻内入路，导致有经验的小组现在接受颅底病变的切除，包括有鞍旁和鞍上延伸的垂体病变、鞍上脑膜瘤、脊索瘤和其他多种颅底病变。关于内窥镜治疗垂体腺瘤的显微技术的相对优点存在争议[1]。对这两种切除垂体腺瘤的技术进行了多方面的系统回顾和荟萃分析，证明了它们的相对优点[2，3，4]。最近进行的一项前瞻性对照研究(TRANSSPHER研究组)涉及多个中心，并使用名接受无功能垂体瘤手术的患者的数据对两种技术进行了比较[5]。在名患者中，82人接受了显微手术，人接受了内窥镜手术。主要终点是术后MRI确定的大体全切除，次要终点是体积切除范围、垂体激素结果和标准质量指标。虽然使用显微技术的外科医生比使用内窥镜技术的外科医生更有经验，但两组在肿瘤切除术方面没有统计学意义上的差异。两组患者的体积切除范围、住院时间、手术相关死亡和计划外再住院率也相似。值得注意的是，接受显微手术的患者在6个月时更容易出现新的激素缺乏。这项研究提供了III类证据，表明有经验的外科医生进行显微手术和经验较少的外科医生进行内窥镜手术可以获得类似的结果，在使用内窥镜技术可能降低术后垂体功能障碍风险的无功能垂体腺瘤患者中，肿瘤切除程度和质量结果相似[5]。对于鞍旁明显伸展和海绵窦受累的患者，内窥镜技术也有可能更好地实现更大范围的切除[4，6]。由于更好的内窥镜可视化，对垂体腺瘤真正侵犯或累及海绵窦的传统认识已被修正[7]。更好的内窥镜可视化和器械的改进使我们能够更好地了解海绵窦不同腔室的神经血管关系，从而使随后的安全手术切除具有显著鞍旁延伸的腺瘤，正如我们之前发表的研究[8]所证明的那样。

对于功能性垂体腺瘤，内分泌缓解共识标准的演变混淆了历史镜检结果与最近的内窥镜患者系列之间的直接比较。早期证据表明内窥镜手术可能有更好的内分泌治愈率[9]。这可能特别适用于患有生长激素腺瘤的患者，在这种情况下，局部侵袭区域，包括海绵窦腔内，使用内窥镜技术可能会得到更好的治疗。与内窥镜系列相比，经验丰富的外科医生对引起库欣病(CD)的微腺瘤的显微外科治疗效果显著[10]。这可能特别适用于患有MR型不确定库欣病CD的患者。在这篇手稿中，我们将重点介绍内窥镜下经鼻入路治疗垂体腺瘤后的外科和内科并发症，并提出避免和处理这些并发症的策略。我们还简要概述了内窥镜下垂体腺瘤鼻内窥镜手术的最新技术进展，并确定了目前和未来需要发展的领域。除了借鉴我们的临床经验外，我们还利用关键词搜索Pubmed数据库，以确定-年间的相关文献，包括：内窥镜鼻腔手术、垂体腺瘤、并发症、脑脊液漏、垂体功能减退、尿崩症、巨大腺瘤等。

2.内分泌并发症2.。在涉及鞍区的手术后，反映垂体前或后叶功能紊乱的内分泌功能障碍是常见的，尤其是在垂体瘤切除的情况下。术前荷尔蒙紊乱被认为是疾病过程本身及其对垂体和下丘脑功能的创伤性影响的次要因素。垂体后叶精氨酸加压素/抗利尿激素(ADH)分泌改变引起的液体和电解质紊乱是手术后常见的。虽然垂体手术引起的这些激素紊乱的确切机制还不完全清楚，但作者推测，医源性的垂体操作和对脑干的牵引会导致创伤，从机械上扰乱ADH储存的生理释放。中枢性尿崩症(DI)在术后即刻和术后48小时内，由于ADH释放紊乱，游离水吸收减少，导致多尿、多饮和高钠血症。中枢性尿崩DI的报告发病率从0.3%到45%不等，部分原因是定义不一致，随访间隔不同，包括不同的垂体病理，以及报告它的外科手术组不同的经历[11，12]。两个经验丰富的垂体组使用公认的中枢性尿崩DI定义，他们的手术经验主要集中在内窥镜下切除垂体腺瘤，最近公布了他们的术后DI率，结果相当相似[11，12]。在名和名患者中，两项研究报告的DI发生率分别为26%和16.6%，仅有10%和4%进展为永久性DI[11，12]。一个常见的发现是，大肿瘤(1cm)的患者和那些视力障碍和鞍上延伸的患者发生DI的风险更高[11，12]。DI是一个令人担忧的术后事件，需要保持警惕，因为患者可能会抱怨过度口渴，并表现出稀释尿量增加，尿液比重通常低于1.，血清钠急剧上升[13]。如果患者不能补偿他们的液体流失，用去氨加压素(一种加压素类似物)替代以维持钠和液体平衡是必要的。中枢性尿崩DI仍然是垂体腺瘤手术的一种相对罕见的长期并发症，很少有患者在1年后需要长期治疗[11，12]。

虽然高钠血症可导致围手术期的严重并发症，但延迟性低钠血症是垂体瘤手术后计划外再入院的最常见原因[14]。大多数迟发性低钠血症是抗利尿激素(SIADH)释放不当的继发性后果，通常发生在术后第4-7天，报告发生率为3.6%-19.8%[15，16，17，18，19，20，21]。这一发现背后的机制尚不清楚，但腺体的创伤性损伤可能导致尿崩症的ADH释放紊乱，随后神经元损伤的延迟阶段导致ADH在血流中的释放激增[22，23]。虽然脑性盐耗被认为是一种替代机制，但在这类患者中还没有足够的数据支持这一机制[22，23]。ADH的非生理性释放导致游离水滞留，最常见的是轻度无症状低钠血症(-mmol/L)[13，19，24]。绝大多数低钠血症患者在门诊时可以通过限制液体来治疗，但也有一些病例需要再次住院治疗[13]。症状性低钠血症和严重低钠血症(mmol/L)需要住院，并积极限制液体，用高渗盐水替代钠，并可能使用能拮抗肾脏加压素受体的蒸馏水[13]。在一项研究中，与建议只在口渴时喝水的受试者相比，术后一周的预防性液体限制至每天1.0L显著降低了内窥镜垂体手术后的再住院率[23]。这可能是减少垂体手术后症状性和严重低钠血症的有效方法。

2.2.。垂体功能减退症与替代疗法的必要性

术后甲状腺、肾上腺、性腺和生长激素轴的检测使我们能够量化垂体手术前后新激素缺乏率[5，25，26]。外科医生越来越多地被迫面对切除范围和保留垂体功能之间的平衡问题。将内窥镜引入垂体手术的标志是希望增加可视性将有助于在不影响切除范围的情况下更安全地切除。这一问题是在一项前瞻性的非随机对照试验中提出的，该试验涉及7个垂体中心和15名准专业外科医生，他们使用显微镜或内窥镜切除无功能垂体腺瘤[5]。在这项研究中，内窥镜辅助手术在不影响切除范围的情况下，显示出比显微镜更好的垂体保存率[5]。此外，这项研究评估了手术后6个月多个垂体轴的完整性。内窥镜检查显示，与镜检组相比，新的肾上腺功能不全发生率明显降低(18.6%比3%；p.)，尿崩症发生率也更低(8.9%比2.4%；p0.04)[5]。尽管取得了这些进展，但下丘脑-垂体轴(HPA)功能障碍仍然是公认的临床问题。这些问题中最威胁生命的是肾上腺功能不全，当代病例系列报告率在3%到21%之间[5，27]。肾上腺功能不全的临床表现为恶心、呕吐、乏力、低血压，最严重的是休克。正确监测手术后的肾上腺功能是至关重要的。有许多方案用于管理和评估垂体手术后的肾上腺功能，从常规使用糖皮质激素并随后评估肾上腺功能，到停止糖皮质激素治疗和立即监测皮质醇水平。在我们的实践中，在手术前肾上腺功能正常的受试者中，手术后糖皮质激素是不能使用的。我们之前发表了一项糖皮质激素停用方案，通过对术后清晨血清皮质醇水平5微克/分升，或在临床上有明显肾上腺功能不全症状时在5至12微克/分升之间的受试者施加应激剂量，减少暴露于需要更换的风险：该方案导致大约45%的受试者使用糖皮质激素[28]。由于不必要的类固醇治疗可能使患者暴露于高血糖、伤口愈合受损、骨量减少、睡眠模式改变和行为障碍等不良后遗症，因此此类方案非常有用[13，28]。

糖皮质激素和其他激素轴的长期替代需要警惕的长期随访，监测应该在内分泌学家的护理下进行。虽然肾上腺功能不全和ADH紊乱是术后早期的风险，但其他轴的长期随访是至关重要的。我们建议术后至少6周和6个月通过甲状腺、肾上腺、性腺和生长激素轴检查全面评估垂体功能。如果皮质醇水平不足以明确排除肾上腺功能不全，可以用Synacten进行动态生化测试来确认诊断。

无功能腺瘤切除的长期结果表明，内分泌正常率随激素轴的不同而不同，实际上高于新的内分泌缺陷的发生率。公布的无功能腺瘤术后6个月男性和女性生殖轴的内分泌正常率分别为36%和13%，甲状腺轴为49%，皮质醇轴为3%，生长激素轴为22%[26]。与显微镜辅助手术相比，内窥镜辅助垂体腺瘤手术新的内分泌缺陷发生率似乎更低[5]。

3.外科并发症

3.1.。一般问题

内窥镜鼻腔经蝶窦手术已经发展到可以减少手术并发症的同时，还能保持术后鼻腔和整体生活质量。一般情况下，通过后鼻中隔切开、扩大蝶骨切开和切除蝶窦内间隔建立普通蝶腔，可以充分进入鞍区和鞍旁间隙。有时，除部分切除筛窦迷路分隔物外，还需要切除上鼻甲和中鼻甲，以扩大入路至鞍区和鞍旁间隙。过度切除鼻中隔可能导致失去鼻结构支撑，导致外鼻畸形。当采用需要鼻中隔瓣重建的扩大入路时，这种风险可能会增加[29，30]。切除显著的鼻中隔后上部、鼻中隔粘膜以及邻近的上、中鼻甲粘膜(构成嗅裂的结构)会导致嗅觉减退或更严重的嗅觉障碍。因此，在向鞍区建立适当的手术通道并进行鼻中隔瓣切取的同时，通常要仔细注意保护这些结构[31，32]。

3.2.。血栓栓塞的风险

所有接受内窥镜下垂体腺瘤鼻内切除术的患者在术后阶段都有发生血栓栓塞的风险。除非因临床原因禁忌，从术后第一天开始适当的血栓预防是可取的。库欣病CD患者在这方面值得注意，因为静脉血栓栓塞症发病率增加反映出高凝状态[33，34，35，36]。术后血栓形成的发生率已被证明与大型骨科手术后的风险相当。高凝状态既是由于凝血级联激活后促凝血因子的产生增加，也是由于纤溶能力受损[35]。与其他垂体疾病相比，库欣综合征患者静脉高凝的风险更高[36]。在经蝶窦手术和成功的内分泌缓解后，库欣病CD患者的凝血参数已经被证明是正常的[34]。对40例活动性库欣综合征(36例CD)、70例非ACTH分泌性垂体腺瘤和40例正常人进行的研究表明，术后1年持续性疾病患者的凝血指标明显高于缓解期患者。3例库欣病CD患者发生静脉血栓栓塞，而接受经蝶窦手术治疗其他类型垂体腺瘤的患者中无一例发生静脉血栓栓塞[34]。尽管有这些发现，手术后常规血栓预防或药物治疗在术前降低皮质醇水平以预防这种风险的作用仍存在争议。鉴于这些发现，我们的做法是对库欣病CD患者进行及时的围手术期血栓预防，并在术前进行多普勒超声筛查以排除深静脉血栓形成。

3.3.。颈内动脉损伤的避免和处理策略

在鞍区暴露或肿瘤切除过程中损伤颈内动脉的情况很少见，报告的发病率在0.2%到0.4%之间，并且与显著的发病率相关[37]。医源性损伤可能导致严重中风、残疾或死亡[38]。根据我们的经验，大多数垂体腺瘤的鞍区显露至少包括双侧海绵窦的显露。功能性腺瘤和非功能性腺瘤侵犯海绵窦或病变靠近颈内动脉时，同侧床旁颈内动脉完全显露。手术技术包括充分显露海绵窦，找到正确的硬膜外平面，对中床突进行蛋壳剥离，然后切除覆盖在颈内动脉旁的骨质[39]。颈内动脉的其他节段及其相关的技术细微差别被暴露，取决于从鼻腔透视所见的海绵窦特定腔室的受累情况[8]。例如，钻头造成的锐伤或钝伤可能会导致颈内动脉损伤。处理策略包括填塞(肌肉或其他材料)；意图封闭缺损或牺牲血管的双极凝固；内窥镜夹子重建或牺牲以及血管内治疗[38，40]。在对例接受经蝶窦垂体腺瘤手术的回顾性研究中，确定了7例需要血管内治疗的颈内动脉损伤[40]。血管内治疗选择包括使血管得以保存或牺牲的技术。血管牺牲仍然是急性失控出血的最终治疗方法。应尽可能考虑血管保存技术，以降低潜在中风的风险。这些技术包括弹簧圈栓塞(使用或不使用支架辅助)或腔内重建(使用支架或分流装置)。这些血管保存技术与相对较高的技术并发症风险和随后的神经缺陷风险相关[40]。包括血管解剖、损伤特点和双重抗血小板治疗风险在内的多种因素指导着理想的血管内治疗方案的选择。因此，在进行内窥镜鼻内经蝶窦手术的机构中神经介入技术的可用性至关重要，以便在必要时能够在潜在的损伤部位填塞后获得明确的血管内治疗。在大中心采用完善的手术技术对于避免这些损伤至关重要。越来越多的模拟模型被设计用来在实验室环境中训练外科医生处理医源性对颈内动脉的损伤[41]。

3.4.。颅神经并发症及其避免

一般来说，颅神经并发症与视交叉受累有关，例如术后血肿或海绵窦内脑神经的手术操作。鞍旁明显伸展、海绵窦内侧壁真性侵犯或Knosp分级增高的垂体腺瘤可能会发生与颅神经麻痹相关的术后并发症。然而，来自经验组的结果并不一定表明，在尝试显著去除或大体全切除此类病变时，颅神经麻痹的发生率会增加。避免颅神经紊乱的关键是术前对病变进行解剖-放射学分类，并结合量身定做的切除策略和细致的术中技术。如前所述，通过术前影像学检查，我们将腺瘤分为单个或多个海绵窦区，包括上(膝后)、下、后和外侧[8]。每个隔室都有明确的边界以及硬脑膜和神经血管的关系。上室与动眼神经有关，后室与外展神经和垂体下动脉的起始部有关，下室与交感神经和海绵窦内外展神经远端有关，外侧室与所有海绵内脑神经和来自颈内动脉的外侧动脉干有关[8]。为了避免损伤有风险的特定脑神经，在这些间隙中的每一个的切除都有特殊的技术上的细微差别。在我们之前发表的一组98例患者中，肿瘤残留率在外侧为79%，后部为17%，上部为14%，下部为11%，这表明在颅神经风险最高的外侧室采取更保守的切除目标的重要性[8]。无患者出现动眼神经或滑车神经麻痹。两名患者立即出现完全性外展神经麻痹，其中一名可能是由于在海绵窦内过度放置止血剂(两周后自然好转)。另一名患者双侧侵犯多个间隔室，外展神经被认为是在外侧间隔工作时受伤[8]。

同样，Knosp和他的同事的研究结果显示，例垂体大腺瘤内窥镜切除术后没有新的脑神经麻痹或瘫痪的发生率[7]。在内窥镜检查的例海绵窦内侧壁中，有44例有真海绵窦侵犯的证据。大体全切除率高，无颅神经损伤的颈内动脉损伤。这项研究对于将传统的Knosp分级3分为3A和3B也至关重要，因为后者的侵袭率较高，随后的大体全切除率和内分泌缓解率较低[7]。

3.5.。脑脊液漏、避免和重建技术

术后脑脊液(CSF)泄漏是经蝶窦手术后遇到的最可怕的手术并发症之一，据报道，在大容量机构进行的内窥镜、鼻腔经蝶窦手术中，约有3%的患者会发生脑脊液漏[42]。在一些研究中，术后脑脊液漏的风险增加与BMI增加有关[43，44]。术中脑脊液漏可以通过仔细的手术技术来避免，重点在于限制鞍膈的损伤。这是一项具有挑战性的工作，特别是较大的肿瘤表现为鞍上延伸、翻修手术，以及腺瘤表现出纤维粘连[45]。隔膜中的小瘘管可以单独使用硬脑膜替代移植物来重建，无论是否有自体移植物组织，包括脂肪和/或阔筋膜[42，46]。在最大的内窥镜垂体手术系列之一(名患者)中，Wang和他的同事仅使用硬脑膜替代移植物和外科组织密封剂修补术中脑脊液瘘[47]。他们报告说，使用这种技术的术后脑脊液渗漏率为0.6%，这是相当令人印象深刻的。当术中遇到较大的缺损并伴有高流量脑脊液漏时，应积极考虑应用带血管蒂鼻中隔皮瓣重建。使用带蒂鼻中隔皮瓣，可显著降低术后脑脊液漏的风险[48，49]。常规使用脑脊液引流加腰椎引流作为预防术后脑脊液漏的辅助手段是有争议的，在我们的实践中通常不会使用[50]。

鼻内窥镜术后脑脊液鼻漏的处理

不同中心的经蝶手术各不相同。我们认为，术后脑脊液鼻漏的处理应及时手术部位探查，明确漏部位，翻修鞍区重建术。很少会发生延迟的脑脊液漏。我们认为这些应该以与术后即刻脑脊液漏相同的方式处理。当然，手术后再探查脑脊液鼻漏有其自身的风险，并不总是被实践。在许多情况下，替代方法在处理这种并发症方面是有效的。例如，在他们对例经蝶窦垂体切除术的回顾中，Strickland及其同事注意到术后脑脊液漏出率为2.6%(26例患者)[42]。其中8名患者需要再次手术和翻修脂肪或筋膜移植物，其余16名患者接受临时或连续腰椎引流。相反，在另一系列包括名患者的研究中，Sciarretta指出，在接受脑脊液瘘初次修复的患者中，失败率为8%[51]。他们主张使用由脂肪、阔筋膜、骨骼和游离粘膜组成的多层技术来重建失败的鞍区。Brunworth及其同事展示了使用带蒂鼻中隔瓣和腰椎引流成功治疗迟发性脑脊液漏的四名患者，这些患者在经蝶窦垂体切除术后12个月内出现脑脊液鼻漏[52]。如图所示，处理术后脑脊液漏的技术各不相同；然而，为了预防更令人担忧的后遗症(包括脑膜炎和气颅)，及时识别和处理的重要性不可低估。

3.6.。手术创面区术后血肿

在残留肿瘤床或手术腔内出现明显血肿可导致视力受损和神经功能恶化，需要早期探查、血肿清除和交叉减压[8]。在我们之前发表的一系列研究中，名接受垂体腺瘤切除术的患者中，有3名患者术后出现血肿和相关的视力下降，需要重新探查并立即手术清除。其中两名患者的视力在血栓排出后立即显著改善[8]。需要格外小心的一个值得注意的环境是巨大垂体大腺瘤切除术后的阶段，特别是在次全切除的环境中，那里的残留肿瘤容易发生中风[53，54]。尽管存在这些担忧和其他问题，包括在切除大型或巨型大腺瘤时潜在的更高的脑脊液漏出率，研究已经证明可以获得满意的结果，包括高(80%)的切除率和视觉功能的改善[54，55]。然而，最近的一项基于12项研究分析的综述显示，刚刚超过50%的患者接受了巨大腺瘤的大体或几乎完全切除，从而证明了切除这些病变的固有困难[56]。

3.7.。术后鼻出血

经蝶窦手术后的鼻出血既可以立即出现，也可以延迟出现。术后预计会有轻度出血，通常表现为鼻窦组织粘膜出血；然而，需要额外干预的严重鼻出血可能发生在3%的病例范围内[57，58]。最初，可以采取由温和加压填塞和化学灼伤组成的保守措施。如果这样做无效，就必须紧急探查和控制出血源。

3.8.。术后鼻窦问题与生活质量

鼻窦生活质量是影响内窥镜经蝶窦手术后整体生活质量的一个重要方面。使用疾病特异性研究表明，鼻窦生活质量在术后第一个月达到最低点；然而，无论进行的颅底重建类型如何，术后6-12周，其生活质量都会提高到术前水平[31，59，60]。疾病特异性生活质量的下降可能是术后鼻腔填塞和夹板放置的结果，这对许多患者来说可能是相当麻烦的[61]。持续性鼻结壳、粘液脓性引流和鼻粘连可能需要三到四个月的时间才能解决[61]。持续性鼻窦炎在经蝶窦手术后很少见。这可能是由于鼻窦自然引流途径狭窄，导致慢性粘膜炎症、反复感染，偶尔还会形成粘液囊肿[62，63]。这些问题可以通过在手术中进行仔细细致的鼻窦解剖，在办公室早期内窥镜清创(我们通常在术后两周后)，定期内窥镜检查，以及使用鼻窦冲洗(我们通常在手术后大约2周开始)来缓解。

4.专家意见

在过去的二十年里，人们逐渐从传统的显微手术方式转向使用鼻内窥镜手术切除垂体腺瘤，从而使其得到了广泛的采用。尽管缺乏对这两种技术的大规模前瞻性比较研究，但越来越多的证据表明，这两种技术都可以达到相似的切除程度，在内窥镜技术维持垂体功能方面具有潜在的优势。一般来说，在大容量中心的有经验的外科医生比经验较少的外科医生有更好的结果和更低的并发症发生率[64]。同样，在有经验的内窥镜垂体外科医生的高容量中心，使用内窥镜技术可以更好地处理显著的鞍旁延伸和海绵窦受累。在海绵窦内工作和切除疾病的能力已经成为可能，这要归功于器械的改进以及对指导这类手术的解剖技术细微差别的理解。海绵窦内的手术应该在对这些外科技术有丰富经验的中心进行。对鞍旁疾病接受海绵窦手术的患者进行长期随访，将进一步阐明与更保守、颅神经功能受损风险更低的手术方式相比，接受这些手术的相对益处。内窥镜经蝶窦手术后可能会出现多种内科和外科并发症。患有内科合并症或存在较大或复杂鞍旁病变的患者更有可能发生潜在的并发症，因此应仔细监测。主要的内科并发症包括电解质紊乱和垂体功能减退，需要急性和长期的替代治疗。通过与内分泌科医生密切合作，这些并发症可以在围手术期和长期随访中得到安全处理。重建技术在过去十年中也有了显着的发展，通过与颅底训练有素的耳鼻喉科医生密切合作，可以降低术后渗漏的风险，并在必要时进行治疗。然而，颈内动脉损伤是一种罕见的，可怕的并发症，会导致显著的发病率。了解解剖技术的细微差别和细致的手术技术对于预防这种损伤是很重要的。在ICA损伤的情况下，及时获得介入放射学服务和血管内选择可能会降低相关的发病率。垂体腺瘤手术的影像和技术方面正在不断发展，以进一步优化这些患者的临床结果。

4.1.。成像技术的进展

在库欣病CD中，促肾上腺皮质激素腺瘤在结构成像上可能难以显示，导致手术定位和生化缓解的降低。最近的一项研究利用11C-蛋氨酸正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)与3D梯度回波(破坏梯度回波(SPGR)MRI共同注册的功能成像技术对ACTH依赖性库欣综合征进行了研究[65]。纳入20名患者，包括10名新发库欣病CD患者和8名第一次垂体手术后残留或复发的皮质醇过多症患者。6例初发库欣病CD和5例持续性/复发性CD的MRI均有可疑异常。在10例新生库欣病CD患者中，有7例在鞍内观察到不对称的11C-蛋氨酸摄取，定位于SPGRMRI上怀疑为促肾上腺皮质激素微腺瘤的部位。在成功进行经蝶窦手术后，这一点在组织学上也得到了证实。8例库欣综合征首次经蝶窦手术(2例放疗)后残留或复发的8例患者中，5例发现11C-蛋氨酸摄取与垂体MRI可疑异常有关。两名患者接受了重复的经蝶窦手术，组织学证实每例患者都有促肾上腺皮质细胞肿瘤[65]。这项研究至少提供了初步证据表明，11C-蛋氨酸PET-CT可以检测CD中分泌ACTH的肿瘤，从而允许更有针对性的手术治疗，潜在地产生更好的生化缓解率[65]。

4.2.。技术进步：在海绵窦内工作和内壁切除

讨论了在海绵窦内手术以达到最大限度切除的一些细微差别和相关细节[8，39]。垂体腺瘤常侵犯海绵窦内侧壁，但由于血管和颅神经损伤的风险，通常不会手术切除该结构。在功能性肿瘤中，成功切除海绵窦成分和/或切除海绵窦内侧壁可能在确保生化缓解方面起到终极作用。先前对例肢端肥大症患者进行的回顾性研究显示，55例患者有海绵窦侵犯，39例患者有组织学证实。使用包括切除海绵窦内侧壁在内的多种技术的患者中，大约69%的患者生化缓解，而手术发病率没有增加[66]。

我们以前已经证明了安全切除海绵窦内侧壁的解剖学原理，这项技术建立在我们之前描述的经海绵窦后床突切除术的解剖学-外科研究基础上[67，68]。技术原理包括在鞍状硬脑膜底部(在鞍区硬脑膜的骨膜层和脑膜层分离的地方)经海绵窦切开，然后凝固垂体下动脉，以便可以切除内侧壁[67，68]。对于功能性和非功能性腺瘤的切除，这都是一种有用的技术。先前的一项研究基于术中评估，涉及垂体腺瘤孤立侵犯内侧壁的病例，在这些病例中，患者接受了选择性切除海绵窦CS内侧壁的内窥镜鼻腔入路[68]。在50例患者中，15例为无功能腺瘤，35例为功能性腺瘤，包括肢端肥大症和库欣病CD。所有病例均根据术中印迹和术后MRI完成肿瘤全切除。在平均30个月的随访中，正如最后一次随访所记录的那样，97%的功能性腺瘤患者在没有辅助治疗的情况下获得了完全的生化缓解。同样，在无功能腺瘤患者中也没有影像复发的证据。在功能性和非功能性两种类型的患者中，超过80%的患者检测到内侧壁侵犯的组织学证实。没有死亡或ICA受伤。4例患者出现一过性颅神经麻痹，无永久性颅神经紊乱[68]。这些研究表明，在有丰富经验的中心，侵袭性切除累及海绵窦的复杂垂体腺瘤可以在手术发病率最低的情况下进行。

在过去的二十年里，从传统的显微手术逐渐转向使用内窥镜鼻内入路切除垂体腺瘤，在内窥镜器械、影像学和垂体外科技术方面的进步大大补充了这一转变，特别是后者，其基础是解剖学技术研究。在接下来的十年里，进一步的进展，包括分子成像作用的继续发展，可能会改善功能性腺瘤的靶向手术治疗。

这篇论文没有得到资助。

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