神外笔记6神经内镜手术后颅底重建材

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颅底重建的材料按照来源可分为自体材料和人工材料两大类，前者包括脂肪、肌肉、筋膜、带蒂或游离组织瓣、骨膜、皮肌瓣、骨片等；后者包括人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨替代材料、鼻腔填充材料等。如果按照材料的用途来可分为软组织修补材料、骨性修补材料、封闭剂和鼻腔填充材料四大类。

理想的颅底重建材料应具备组织相容性好、可吸收、水密性好、支撑性和贴敷性好等特点，但目前临床应用材料都不能同时具备上述优点，因此根据缺损类型和材料的不同特性个性化的选择不同种类的材料并遵循多层复合重建的原则进行颅底重建尤为重要。

脂肪组织具有斥水性，可置于术腔第一层，起到暂时隔绝脑脊液的作用，但脂肪组织易于被吸收或移位，对其不能过于依赖。从自体材料来源上讲，可切取腹部或股部的脂肪、肌肉筋膜和肌肉，但对于大的缺损，最好取股部的阔筋膜，因其更为坚韧，对颅底组织的支撑性最好。肌肉筋膜与人工硬膜的作用类似，都是起到支撑颅底、分散颅内压力的作用，同时由于其自身不透水，可以使大的缺损变为小的缺损，常置于缺损位置的硬膜下，与不可吸收的人工硬膜相比，肌肉筋膜的组织相容性和贴敷性更好，与可吸收的人工硬膜比较，其支撑作用更佳，但贴敷性和水密性稍逊。

目前国内临床应用的封闭剂主要分为生物蛋白胶。国外广泛使用的封闭剂为DuraSeal，该材料由聚乙二醇酯和三赖氨酸胺，混合后生成密封胶，4至8周内吸收，是目前应用的较为理想的颅底封闭材料。也可以将肌肉组织捣碎成肌肉浆作为封闭剂使用，起到封闭缺损周缘和均匀分散鼻腔填塞压力的作用，常置于颅底缺损的外层。

常见的鼻腔填塞材料见表上表，对于术中无明确脑脊液漏的颅底重建的鼻腔填塞，可选择以膨胀海绵为代表的可吸收或不可吸收的材料，主要起到压迫止血和防止鼻腔黏膜粘连的作用，对颅底的支撑作用较弱，术后2～3天即可拔除。对于术中有明确脑脊液漏的缺损，最好选择纱条类或球囊填塞，前者以碘仿纱条为佳，因其具有良好的抗菌性能，可放置较长时间，但纱条类填塞物中尤以碘仿纱条刺激性大，局部和全身反应重，拔除纱条时可引起病人明显的疼痛，同时容易引起鼻腔出血。球囊的优点是拔除容易，支撑力量分布均匀，周边缝隙可以引流鼻腔渗液或少量脑脊液渗出，缺点是塑形性差，较大缺损的隐匿部位容易压迫不到位，同时目前临床常用的Foley导尿管非用于鼻腔手术设计，质量和安全性无法保证，压力不当可引起黏膜坏死等并发症，导致重建失败。

摘自：张亚卓.内镜神经外科学[M].2.人民卫生出版社.

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