知识更新硬膜外穿透后头痛的诊疗进展

作者

曹锡清

　（医院麻醉科）

于春华

　（医院麻醉科）

王芸

　（中大西洋凯萨医疗机构麻醉科）

　虽然近年来硬膜外及腰麻的技术在不断改进，但临床上仍时有硬膜穿透后头痛（PDPH）发生，由此还可能引发医疗纠纷。麻醉医生为产妇提供舒适化硬膜外分娩镇痛的同时，应掌握对PDPH这一最常见并发症的预防、诊断和治疗。本文总结了PDPH的发病机制，发生PDPH的一系列相关因素、持续时间、除头痛外其他并发症、PDPH引起的法律诉讼、鉴别诊断和几种治疗方案，强调了血补丁（EBP）治疗的有效性，并解答常见的临床问题。

　意外穿透硬膜;硬膜穿透后头痛;顺势置管;头痛鉴别诊断;血补丁

　　麻醉医生进驻产房不仅可以为孕妇提供舒适化分娩镇痛，而且可以为围产期母婴安全保驾护航。掌握硬膜外分娩镇痛的适应证、禁忌证和并发症对确保产科麻醉的安全质控非常重要。

　　年，美国区域阻滞麻醉和疼痛医学杂志发表了对79名区域阻滞麻醉专家的问卷调查[1]，其中90%的专家会在实施硬膜外穿刺前向产妇交代有意外穿透硬膜（俗称湿水龙头或湿穿，wettap）的风险。硬膜穿透后头痛(post-duralpunctureheadache，PDPH)是最常见的椎管内麻醉并发症，腰麻和硬膜外麻醉导致PDPH的发病率大概为1∶;年轻、体质量指数（BMI）低的女性，特别是产妇，最易发生PDPH。剧烈的产后头痛不仅使母亲失去照顾新生儿的能力，且会严重影响母婴生活、产后的幸福感、工作能力以及生活质量。如果不做处理，大部分会慢慢自愈，极少数会发展成为慢性头痛，还可能出现永久性神经损伤、颅内出血、硬膜下血肿、癫痫或颅内静脉窦血栓而致残致死[2]。马克吐温曾说:“千万不要小瞧头痛。当剧痛发作时，它似乎像一笔很差的投资;一旦开始缓解，它永不过期的身价就价值4美元/min了。”

　　众所周知，意外PDPH与麻醉医生的经验、出现穿透后的补救处理、穿刺针的大小和针尖形状、患者的性别、年龄、体态胖瘦，是否有解剖异常和脊柱发育畸形，能否配合医生以及疼痛的敏感阈值等因素有关。PDPH如羊水内胎粪，即使有20年以上丰富经验的麻醉医生也不可能完全避免PDPH的发生。重要的是正视这个问题并积极治疗，而不是划分责任、指责医生不当操作。医生也不应该明知有穿透而不告知患者和同事，采取沉默、抵赖或推卸责任的做法，这不仅会耽误诊疗时机，延长患者的头痛时间，甚至可能迫使患者通过法律诉讼来获取真相和经济赔偿。正确的做法是硬膜外操作前向其告知可能的并发症，包括1%PDPH的发生几率，相应的治疗措施以及良好的预后，使患者不需要有太多顾虑。一旦发生意外穿透，要告知患者和家属注意有发生头痛的可能。如果出现头痛应及时通知医护人员以采取积极的治疗措施。成功地处理意外硬膜穿透和PDPH除了严格遵守清晰的指南和操作流程，还需1名有经验的产科麻醉主治医师密切随访患者和答疑解惑[3]。

1　什么是PDPH

　　国际头痛协会定义[4]:“PDPH是腰穿后7d内发作，14d内消失的双侧头痛，是严重的剧烈胀痛，75%的患者会在硬膜穿透后3d内发作。有明显的体位性，头痛会在坐起或站立15min内加重，平卧30min内好转。头痛部位主要集中于前额、后枕、颈背和上肩。

　　但是临床上也有个例报道逆体位变化头痛[5]。两例腰痛患者接受硬膜外激素注射时发生意外硬膜穿透，平卧位头痛反而加重，直立位缓解，归因为平躺时脑血管容量增加。

2　PDPH的发病机制

　　硬膜外解剖见图1，硬膜穿透后发生头痛的确切机制还不清楚。然而最可能的原因是拔针后留下的“小孔”持续从蛛网膜下腔向外渗漏脑脊液（cerebralspinalfluid，CSF），造成颅内CSF液体量和压力下降[6]。对7名头痛患者行MRI检查，正中矢状图显示大脑下降，腰穿起始后压力变低，脑膜增强造影显示脑膜血管压迫[7]。尽管损失CSF和降低颅内压是无可争辩的事实，但为什么仅部分患者会出现头痛的具体机制不详。目前有2种可能的解释:（1）CSF容量变低，导致支撑大脑和大脑敏感的脑膜血管覆盖层之间的缓冲液的流失，从而造成颅内疼痛敏感结构受引力牵拉引起传统的头痛，这种牵拉力在患者直立时加剧平躺时缓解;（2）CSF容量减少后可能会直接激活腺苷受体造成脑血管扩张和疼痛敏感部位脑结构拉伸引起头痛。

图1　硬膜外解剖

3　发生PDPH的相关因素

3.1

麻醉医生的因素

3.1.1　医生经验　医院对23年间产科麻醉的调查发现，在实施了例硬膜外麻醉中有例意外硬膜穿透(0.1%)，其中61例无肉眼看见的脊液流出(36.5%)[3]。医院，意外硬膜穿透的比率达到1%~2%。

3.1.2　发生意外穿透后的处理　（1）卧床休息不会降低头痛发病率[8];（2）荟萃分析文献综述[9]证实出现意外穿透后顺势蛛网膜下腔置管可以有效地降低PDPH发病率，减轻头痛程度，减少需要血补丁(epiduralbloodpatch，EBP)治疗的人数;（3）不需要预防性EBP干预。

　　年发表的5年前瞻性研究将例孕妇发生意外硬膜穿透后随机分成2组，跟踪PDPH发病率和需要EBP的治疗率[10]。第1组:另选硬膜外进针位点(n=41)PDPH91.1%(EBP81%);第2组:顺势蛛网膜下腔置管，术后立即拔管(n=39)，PDPH51.4%(EBP31%);第3组:顺势蛛网膜下腔置管，24h后拔管(n=35)，PDPH6.2%(EBP3%)。结论是顺势置管并延迟至24h后拔管，有助于形成纤维化组织，防止脑脊液进一步渗漏，从而减少PDPH发病率和头痛严重程度，继而减少需要EBP治疗的比率。

　　年一个三甲教学医疗中心发表对意外硬膜外穿透后管理的10年经验，0.89%的意外硬膜穿透率，共例分2组[11]:第1组:另选硬膜外进针位点(n=):PDPH68%（EBP52%）;第2组:顺势蛛网膜下腔置管(n=，其中37例蛛网膜下腔注射生理盐水10mL，81例无生理盐水)，PDPH56%（EBP生理盐水组8%，其余20%）。

　　普通硬膜外导管与顺势蛛网膜下腔置管的临床特性比较[12]（表1）。

表1　硬膜外导管与顺势蛛网膜下腔置管的比较

　　另外需要强调的是顺势置管需采取的安全措施。（1）要和医护人员、患者和家属沟通，用鲜艳的标签清楚地标记是蛛网膜下腔导管;（2）尽量减少连续镇痛泵的药量，使用硬膜外速率的1/5~1/10，即0.1%布比卡因加芬太尼2μg/mL的混合液持续泵入速度1~2mL/h;（3）密切观察血压、心率、胎心和神经阻滞平面，每1~2h测阻滞平面，调整给药速度，防止出现全脊麻;(4)保证无菌操作，注意是否有脑脊液漏出等意外情况。正是由于顺势导管被特别关照，安全把关考虑到位，反而比普通的硬膜外导管报道的并发症还要少。有病例报道，1例25岁产妇不小心脱掉导管帽后床单一片浸湿[13]和1例24岁产妇发生脑膜炎[14]，吸取过去的教训，目前的随访更加精细和安全。总之，常见并发症并不可怕，只要学会应对，及时和患者家属沟通，得到谅解和配合，进一步加强安全防范措施，便会有很好的预后。从一系列的文献报道可以看出，意外穿透后顺势置管是安全有效的[15-18]（表2）。

表2　顺势置管的安全性

　　硬膜外换位重新穿刺（Resite）的缺点:（1）Resite不仅增加了脑脊液渗漏的量，而且放大了再次穿透的几率。年一项前瞻性的研究报道第1次意外穿透后换位再穿时导致第2次湿穿的危险为9%~11%，第3次湿穿达17%，第4次再穿几率达22%[19]，也就是说，发生头痛的危险性呈累积性的上升;（2）理论上，硬膜外换位重新穿刺也增加了高位腰麻的风险。因为连续硬膜外泵入的局麻药可能经湿穿后留下的孔进入蛛网膜下腔，继而缩短了镇痛起效时间，增加了骶丛阻滞的密度和提高双侧镇痛效果，减少了出现单侧镇痛导管的比率，这与刻意用25号针头穿破硬膜提高硬膜外镇痛效果的机制是相同的，这种方法也称有意穿透硬膜外(duralpunctureepidural，DPE)[20]。目前，DPE是否比传统的连续硬膜外有优势尚存争议。但是换位重新穿刺时起始剂量应该怎么给？突然出现紧急剖宫产需要导管内追加药量到底给多少？万一同事湿穿了忘记告诉你，由分娩镇痛转剖宫产发生高位腰麻又有困难气道怎么办？如果不减少局麻药泵入量就有可能增加高位腰麻危险。ASA医疗事故封闭系统分析[21]，15例由于高位腰麻死亡的孕妇中12位是湿穿后换位重新穿刺的硬膜外，有3位本身是腰麻剖宫产，没有1例是顺势置管的。英国NHS统计~年共有例区域阻滞麻醉诉讼案件，其中例是硬膜外导管，54例是腰麻[22]，所有的高位阻滞都是硬膜外造成的（表3）。

表3　NHS-局部麻醉案例

　　美国和澳大利亚麻醉医生问卷调查发现，做产科麻醉占临床时间比例越高的医生使用顺势置管的越多。住院医师培训毕业后年资越轻的接受顺势置管的比例越高[23-24]，年龄越大的越不愿改变观念接受顺势置管。

　　总之，意外硬膜外穿透后顺势使用蛛网膜下腔导管的好处包括:（1）改善了分娩镇痛和麻醉阻滞的质量，提高了成功率;（2）长期以来已被证实的安全记录;（3）降低了PDPH发病率;（4）减少了需要打EBP的人数;（5）避免了重复硬膜外置管;（6）避免了再次发生湿穿的危险;（7）避免了换位硬膜外后局麻药起始用量及维持剂量的困惑;（8）降低了高位腰麻的发生率，提高了母婴安全;（9）减少了医责诉讼。

3.2

硬膜外针头、进针手法和失阻手段的因素

3.2.1　针头大小　Choi等[25]观察到使用的针头越大，硬膜穿透后出现头痛的几率越高（表4）。

表4　发生PDPH几率与针头型号和形状有关

3.2.2　针尖形状　对名孕妇剖宫产腰麻后随访发现使用25号Whitacre（即铅笔圆形针尖组）PDPH发生率1.2%，26号Quincke（即切割斜角针尖组）PDPH发生率5.2%，27号Quincke组PDPH发生率2.7%[26]。也就是说，使用切割斜角针尖虽然针头号码更小，但是PDPH发生率比铅笔圆形针尖还高，这就是为什么产科麻醉必须用铅笔圆形针尖而不用切割斜角针尖的依据。

3.2.3　进针手法　Quincke针头开口与纵向平行会减少头痛。已有荟萃分析报道使用切割斜角的Quincke针头时PDPH发病率平行进针为10.9%，垂直进针为25.8%[27]。

3.2.4　硬膜外失阻手段　一项对位患者共次硬膜外操作进行随机分组设计[28]，一半采用空气失阻法，另一半则用盐水失阻法，通过肉眼识别或试验剂量验证硬膜穿破，结果意外硬膜穿透率在空气失阻组是2.6%，在盐水组是2.7%，基本没有区别。然而发生PDPH几率2组确有明显差异，空气组是66.7%，相比之下盐水组只有9.5%。那些有硬膜穿破的患者再做CT扫描，可以清晰看到采取空气失阻技术时空气在脑组织内广泛扩散形成气脑，盐水组没有气脑。可以推断气脑增加了PDPH发病率。

3.3

患者因素

　　(1)年龄:头痛与年龄成反比（例连续腰麻）[29]。（2）女∶男=1∶0.55;肥胖症，BMI≥50kg/m2的产妇意外穿透率高，但所幸发生PDPH几率降低。（3）患者解剖结构差异，腰部硬膜厚薄不匀。Lee对36位患者行腰部超声检查，其中18位有硬膜穿破，18位无硬膜穿透做对照，2组皮肤到黄韧带距离无区别。意外硬膜穿破组内74%有异常解剖，对照组内17%有解剖异常[30]。极个别孕妇硬膜外间隙很窄，硬膜又极薄很易穿透，在硬膜非常薄的部位穿破会造成脊液大量漏出。有既往PDPH史的42位患者，再次腰穿时用25号Quincke针，其中19%再次发生PDPH;同一项研究中对没有既往PDPH史的位患者实施腰穿，同样用25号Quincke针只有6.9%发生PDPH[31]。（4）意外穿透率不等于头痛发生率，CSF流出量不能预期是否会发生头痛，即使亲眼所见或影像确诊意外穿透也不一定会出现头痛;而且并不是所有意外穿透后的头痛都是PDPH，也有可能是先兆子痫或偏头痛等，所以要做鉴别诊断[8]。有的人脑脊液损失很多，充满了硬膜外腔也没有出现头痛，有的人仅漏出2mL就剧烈头痛。所以说头痛是非常主观的症状，表现因人而异。

3.4

分娩方式

　　据报道，有33位孕妇使用18号硬膜外针时发生意外硬膜穿破;其中23位孕妇在第二产程分娩使劲，有17位产妇（17/23，74%）继而出现PDPH;另外10位孕妇在第二产程前转为剖宫产，其中只有1位（1/10，10%）继发PDPH。结论是意外穿透后阴道产使劲增加了脑脊液的流失，从而增加了PDPH发病率[32]。

3.5

硬膜外注射吗啡减少PDPH发生率[33]

　　一篇来自沙特阿拉伯的前瞻性随机双盲研究发现，硬膜外分娩镇痛出现意外硬膜穿透后，采用硬膜外注射吗啡也有助于减少发生PDPH的几率。当然，由于意外穿透几率很低，这项研究历时近5年（-03/-08）才收集到50名患者，意外穿透后随机分成2组，每组25人，2组患者的平均年龄、身高、体质量、社会经济状况、是否有既往头痛史和偏头痛史、硬膜外置管部位和分娩镇痛药物各项指标都无明显差异。顺产分娩后，一组患者硬膜外注射10mL3mg无防腐剂吗啡，另一组患者硬膜外注射10mL生理盐水。硬膜外导管留置24h后由同一麻醉医生按同样次序在吗啡组再注射3mg吗啡，生理盐水组再注射10mL生理盐水，注射后拔管，研究人员随访是否发生头痛和其他并发症（表5）。

表5　意外穿透后注射吗啡或生理盐水比较[33]（n=25）

4　PDPH持续时间

　　头痛持续时间与针头大小有关[34]。一项对名腰穿门诊患者的随访发现，使用26号Quincke针头时PDPH发病率11.9%，平均持续5d;而使用27号Quincke针时发病率只有1.8%，平均持续3d。

　　另一项早期报道[35]，共有名患者接受了98次腰麻。16-24号Quincke针，72%1周内复原，87%6月内复原。还有个例病例报道腰穿1年后持续头痛，采用EBP治疗后好转[36]。

5　PDPH引起的法律诉讼

　　20世纪90年代后产后头痛是第2个常见的被告原因，占产科医责诉讼的12%，其中PDPH导致的产后头痛占所有产科头痛的17%。为什么会因头痛被告？案例回顾发现，患者认为出现并发症后医生采取逃避不见、隐瞒或推卸责任等方式，没有解释、没有及时诊断和相应治疗，构成了故意忽略罪。虽然总体赔偿金额少，医院、医生和患者都造成了不良影响。产科封闭系统内医责索赔记录[21]见表6。

表6　产科医责索赔项目（按最高到最低比例排序）

6　PDPH的鉴别诊断

　　产后头痛并不罕见，会诊时需要系统问诊，了解病史和详细查体。包括头痛发作时间、性质、严重程度、加重或缓解头痛的因素，详细阅读病历档案，重点在是否伴随有其他疾病，生命体征(特别是体温和血压)，实验室白细胞值，查体重点查神经系统缺陷或病变。

　　一项产后头痛超过24h的5年研究发现，95位患者中47%是压力性头痛和偏头痛，24%为迟发性严重先兆子痫，而只有16%（15位）是由于腰麻和硬膜外后头痛，需要找麻醉医生会诊[8]。15位中的12位患者接受了EBP治疗。特别强调的是，如果出现神经缺陷症状或按照最初的诊断进行治疗不能改善预后时，应该进行脑图像检查（CT或MRI），及时请神经内科会诊。产后头痛的可能原因包括:(1)偏头痛，产前是否有既往史;(2)长时间生产用力引起的颈部肌肉间质痛;(3)气脑（硬膜外用的对空气失阻）;(4)中枢神经系统感染;(5)咖啡因戒断;(6)脑皮质静脉栓塞（与脱水、先兆子痫、蛋白C、蛋白S缺陷等高凝倾向有关）;(7)颅内出血，发生率5.8/10万产妇，2/3的蛛网膜下腔出血发生在产后，死亡率10.3%。在高龄孕妇、黑人、高血压史、凝血异常、颅内血栓、镰状细胞贫血和药物滥用人群中产后颅内出血发病率升高;(8)先兆子痫、子痫。

7　PDPH除了头痛外的其他症状

　　（1）恶心、呕吐;（2）颈部僵硬;（3）听力改变:耳鸣、耳涨甚至丧失听觉，发病率与针头大小有关。一项前瞻性研究报道将28位腰麻患者分成2组，14位使用22号Quincke针，14位用26号Quincke针，比较2组患者术前和术后听力图发现，22号针组中，13/14患者听力损失10分贝;26号针组中，4/14患者听力损失10分贝[37];（4）视觉障碍:涉及颅内神经Ⅲ,Ⅳ，Ⅵ，以颅内第六神经为主(92%~95%)。眶外肌肉麻痹发病率为1∶（例硬膜穿透患者中1例出现眶外肌肉麻痹），主要表现为复视，硬膜穿破后3~10d出现，及时做EBP效果良好，拖延治疗有可能造成永久性复视[38];(5)静脉窦血栓:头痛数天后，体位性头痛转变为持续性头痛，伴有癫痫抽搐等症状;(6)硬膜下血肿:极罕见情况，有可能是脑脊液容量降低引发脑血管出血。

8　PDPH的治疗

8.1

保守疗法

　　(1)静脉补液:没有证明有效[39]。相反大量补液后增加患者小便频率，每次起床加剧头痛，主诉会更加频繁;(2)平卧休息，临时缓解症状，但不会减少头痛发病率;(3)鼓励饮用含咖啡因的饮料（咖啡、茶、可口可乐等）:使用咖啡因的原理包括增加脑血管阻力，减少因脑血管扩张引起的头痛;(4)药物:静脉或口服咖啡因mg。研究报道，位腰穿患者使用22号Quincke针后41位发生PDPH。将患者随机双盲分2组，静脉滴注咖啡因苯甲酸组和静脉滴注生理盐水组，咖啡因组75%(2名患者需要重复剂量)头痛缓解，而盐水组只有14%有效[40]。也可皮下注射舒马曲坦、口服米氮平、茶碱、加巴喷丁、普瑞巴林或Fioricet（布他比妥＋咖啡因＋泰诺）。亦有使用地塞米松和肾上腺皮质激素ACTH（商品名Cosyntropin）治疗PDPH的报道，但争议较大，效果不明显[39]。最近也有来自伊朗的研究报道，昂丹司琼0.15mg/kg明显降低使用Quincke针头腰麻剖宫产后的PDPH发病率（由20.7%降到4.7%），但是患者人数不充足，治疗后4.7%的PDPH发病率仍然非常高，超过我们常用的圆形铅笔型针头1%的发病率很多，需要更多研究佐证[41]。

8.2

有创治疗

　　EBP是治疗PDPH的金标准。EBP安全有效，副作用小，是公认的行之有效的治疗PDPH的传统方法。Gormley年首次报道7例PDPH患者硬膜外注射2~3mL自体血后头痛缓解，第1次描述了EBP用做密封材料的有效性[42]。另一项研究给10例PDPH患者注射2.5mL用氯化亚锡标记的红细胞血液，发现血液向上扩散范围是胸7-12脊椎，证实血液更易向头部而不是尾部流动[43]。年２例MRI影像观察到血液向上流到颈椎并向下流到骶尾部一节[44]。

8.2.1　EBP的作用机制　（1）立即作用:向硬膜外注射血液时挤压蛛网膜下腔空间，引起脑脊液向头部流动，从而增加了颅内压来治疗PDPH。一项利用超声测量视神经鞘直径来代替直接测量颅内压的研究发现，EBP治疗成功时视神经鞘直径增加，失败时直径没有变化。这一观察建议EBP的机制确是增加颅内压[45]。（2）滞后作用:血凝块和成纤维细胞封闭了硬膜上的洞，从而减少了脑脊液的渗漏[46]。

8.2.2　EBP的用血量　虽然最佳EBP需要的血量有待确定，但是年的一组多中心随机双盲试验支持20mL自体血可能是治疗意外硬膜穿透后头痛的最常用的剂量，共有产妇完成了这项研究[47]。用血15、20、30mL，3组间发生腰痛几率没有差别，腰痛程度15mL组最轻（表7）。

表7　EBP治疗PDPH用血量的有效性比较[47]

　　年33名台湾妇女接受EBP治疗PDPH的报道也许对国内有借鉴意义。其中16名用血量7.5mL，17名用血量15mL，2组的头痛缓解率相同，均为94%，但是15mL组神经根刺激症状的发生明显增加[48]（表8）。亦有报道，使用超过30mL血液引起硬膜外血肿的几率增加[49]。

表8　年中国台湾EBP用血量研究[48]

8.2.3　EBP有效性　40名用18#或20#Quincke针头造成意外硬膜穿破的患者随机分成2组[50]，EBP治疗组头痛明显好转。如果第1次EBP的成功率接近90%，那么第2次EBP成功率就接近99%，文献报道极个别患者需要第3次靶向EBP[51]。也可考虑慎重使用纤维原胶体，如果3次EBP都失败后考虑外科修补（表9）。

表9　EBP治疗PDPH的有效性[50]

8.2.4　EBP最佳时机　应该是穿透3d后[52]。医院研究，从~年前瞻性观察共名产妇接受EBP治疗(66例硬膜外和例腰麻)，意外硬膜穿破后，4d前后打20mLEBP(其中例注射19mL血后出现不适感)。例完全治愈;93例部分缓解。第1次EBP的成功率为93%，第2次为97%，等待4d再行EBP可以增加成功率(图2)。

图2　医院~年EBP数据分析

　　另一组回顾性数据库荟萃分析，有名产妇接受了次EBP治疗，第1次EBP有效率达89%，其中76%彻底治愈。但选择EBP时机对预后还是有影响的，最好等待48h后再做EBP[53]（表10）。

表10　EBP荟萃分析

　　出现硬膜穿透后是否行预防性的EBP防止PDPH，至今仍然是个有争议的话题。年西北大学令人信服的研究以及陆续发表的荟萃研究认为，预防性EBP可以降低头痛的严重程度，但不会降低PDPH发病率和需要重复EBP治疗的几率[54-55]。年的一个报道指出，慢性疼痛患者行硬膜外激素注射前发生意外穿透后，使用预防性EBP可以明显减少PDPH发病率(由80%减少到20%)[56]，最终解决问题的答案还要靠更多的研究。

8.2.5　EBP的并发症

8.2.5.1　感染　产后发热一直列为打EBP的禁忌证，确有用EBP治疗后出现感染的报道[57]。但是个例报道1名28岁产妇PDPH伴有发热，怀疑脓毒血症，各种保守治疗头痛无效，最后同意行异体血EBP，头痛治愈，无不良后果[58]。

8.2.5.2　心率降低　10例接受EBP，心率由88降到51次/min[59]。

8.2.5.3　背痛　EBP48h内35%患者出现背痛，16%持续平均达27d之久[57]。

8.2.5.4　颅内静脉血栓　5例患者在EBP后出现与体位无关的持续头痛，MRI证实矢状窦静脉血栓。怀疑与产后高凝状态相关[60]。

8.2.5.5　EBP后急性失明　特森综合征[61]:个例报道1名49岁妇女因特发性颅内高压做腰穿后出现PDPH，EBP注射15~20mL血时突然晕厥，苏醒后失明，自称“红洞”。黄斑视神经断层摄影见双侧视网膜上数个出血斑点，MRI见海绵窦处小脑膜瘤与腰穿前相同（图3）。尚不清楚是否与EBP注射太快或与坐位有关。

8.2.5.6　意外将血注射入蛛网膜下腔脑脊液内　27岁妇女PDPH后行EBP，逐步发展成背痛并有放射症状。MRI发现蛛网膜下腔有血，怀疑脑膜炎和蛛网膜炎，进一步MRI随访，患者痊愈[62]。

8.2.6　EBP常见问题　（1）如果第1次EBP治疗失败，你接到产妇电话主诉剧烈头痛复发时，应如何回答？

图3　打EBP时出现特森综合征[61]

　　①安慰患者，并暂时给患者治疗头痛的强效口服止痛药Fioricet(不建议普通的消炎止痛药OTCNSAIDS)。通过沟通，让患者了解EBP治疗后PDPH复发率超过10%，不需过于焦虑。如果出现头颈肌肉痉挛，可以开小剂量肌肉松弛药5mg环苯扎林口服。如果有偏头痛症状，可以开舒马曲坦。鼓励口服含咖啡因饮料，也可考虑收住院静滴咖啡因、考虑儿茶碱或促肾上腺皮质激素。②问诊、判断第1次EBP的注射剂量和时间是否合适，可以建议患者行第2次EBP。③鉴别诊断，排除其他头痛因素。必要时请神经科会诊。

　　（2）HIV患者打EBP是否禁忌？

　　HIV患者做EBP不是禁忌，6例HIV产妇EBP后随访6~24月没有神经后遗症[63]。

　　（3）打过EBP是否引起硬膜外空间粘连，影响下次分娩镇痛？

　　不影响今后的硬膜外麻醉，报道29位1年前接受了EBP的患者中28位又成功的实施了硬膜外麻醉[64]。

8.2.7　PDPH的其他有创治疗　（1）双侧蝶腭神经节阻滞（图4）:用23号腰穿针头前装上棉签，浸满0.5%罗哌卡因，腰穿针与5mL装有0.5%罗哌卡因的针筒连接。从一侧鼻孔小心在鼻腔内进针，直到后上方的内侧鼻甲遇到阻力，每侧注射1.5mL罗哌卡因。目前有几例印度疼痛医生的报道[65-66]。(2)双侧枕大神经阻滞（图5）:可以根据解剖标记或超声引导下操作，每侧注射3~4mL0.5%罗哌卡因。副作用包括迷走性晕厥、一过性眩晕、偶尔头痛加重。特别对有凝血障碍和耶和华见证人Jehovahwitness患者有帮助[67]。

图4　双侧蝶腭神经节阻滞示意图

图5　双侧枕大神经阻滞示意图

9　讨论

　　PDPH发病率约1%，剧烈的头痛使母亲失去照顾新生儿的能力，严重影响了母婴的生活、产后的幸福感、工作能力和生活质量。如果置之不理，13%的患者产后6个月仍会有慢性头痛，9%产后12个月会有慢性头痛，极少数还会引起永久性神经损伤甚至中枢神经病变而致残致死[6]。中国的麻醉医生治疗PDPH采用平卧休息，而循证医学已经证实这种方法无效;麻醉教科书也没有强调EBP治疗的有效性。绝大多数麻醉医生只有耳闻，并无EBP流程。本文主要目的是倡导出现硬膜意外穿透后顺势置管，使用EBP治疗硬膜穿透后的剧烈头痛。这是经过50多年临床的反复研究，被国际麻醉界公认的、行之有效的标准治疗手段，是美国的麻醉医生参与多学科会诊做头痛鉴别诊断的规培基本功之一。其他药物治疗PDPH的保守方法一般只能暂缓症状，应只保留给有EBP禁忌或拒绝EBP的患者。现在越来越多的中国产妇青睐硬膜外分娩镇痛，麻醉医生迫切需要提高对PDPH的认识和掌握产后头痛的鉴别诊断及相应的治疗方法。

参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站