癌症爆发性疼痛管理新进展

张元

医院麻醉科

摘要：癌症患者疼痛发生率在30%~80%，晚期甚至高达90%。癌痛中爆发性疼痛（BTP）常被描述为，疼痛稳定且持续存在（基础性疼痛）而出现疼痛骤然加剧的现象，发生率超过50%。采取药物与非药物治疗相结合的策略是成功管理爆发性癌痛的关键。常用的非药物治疗措施包括：心理干预、改善生活方式、介入治疗等。药物治疗则多以阿片类镇痛药物为主，并联合使用非阿片类药物。目前，临床上推荐在爆发性疼痛发作时使用新型短效急救阿片类药物，如硫酸吗啡即释片、芬太尼透黏膜口含片、芬太尼鼻腔喷雾剂等。然而，对爆发性疼痛治疗的重视程度似乎不够，其他新概念，如基因/细胞镇痛、抗体治疗等，仍需要进行大规模实验及研究。本文旨在对癌痛的现状、评估以及癌症管理策略的综合评价新进展方面作一综述。

关键词：癌痛；爆发性疼痛；阿片类镇痛药；疼痛管理

世界卫生组织（WHO）最新发表的《全球癌症报告》预测全球癌症病例将由年的万人，逐年递增至年的万人。据年全国肿瘤登记中心发布的《中国肿瘤登记年报》显示，全国肿瘤发病率为.91/10万，病死率为.54/10万，因癌症死亡率高达13%。而癌症患者最常见、最可怕的症状之一就是疼痛[1]。美国国立综合癌症网络（NCCN）癌痛治疗指南（）指出，现代癌痛治疗更加重视疼痛的评估与再评估，强调应注重社会心理支持和对患者及其家属的宣教，以提高癌症患者的生活质量[2]。癌症爆发性疼痛管理已成为临床肿瘤学的重要研究领域。

爆发性疼痛现状

据估计，不同类型的癌症及不同的癌症时期，有30%~85%的癌症患者遭受慢性疼痛[3]，约75%的晚期癌症患者遭受疼痛[4]。在我国，初诊癌症患者的疼痛发生率为25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%~80%[5]，其中，有60%~90%的晚期癌症患者会发生中、重度疼痛[6]。然而，仅有不到一半的癌症患者得到了充分的疼痛治疗[7]。癌症患者往往会出现两种类型的疼痛——基础性疼痛（每天大于12h）[8]和爆发性疼痛[8]。由于对爆发性疼痛的定义、诊断标准尚无统一意见[9-10]，使得不同地区癌症爆发性疼痛的发生率并不十分一致。从52%到70%~80%，甚至高达93%，都有报道[11]。但是，我们有足够的理由推断癌症爆发性疼痛的发生率超过50%[12]。这也意味着大部分癌症爆发性疼痛患者没有得到最优化的疼痛管理模式[13]。

爆发性疼痛的定义和特征

基础性疼痛和爆发性疼痛，是两种不同类型的疼痛，需要有针对性的评估和治疗[14]。目前的观点认为，爆发性疼痛具有异质性，发生快（数分钟），持续时间短（3~15min甚至半小时到一小时不等），发作频率每天3~4次，疼痛强度多为中到重度（至少VAS评分为7~10分），且在基础性疼痛已得到充分控制的情况下（图1），爆发性疼痛仍可发生[12,15]。值得注意的是，爆发性疼痛分为两种类型：一种是偶发性爆发性疼痛，此种类型可预知，通常有具体的诱因，如体力活动、咳嗽、吞咽、排尿、排便等；另一种是自发性或特发性爆发性疼痛，其不可预知，常突然发生，且不与患者的具体活动相关[16]；与偶发性爆发性疼痛相比，自发性爆发性疼痛的强度较低，但持续时间较长（30min），其不可预知的特点增加了治疗难度[17]。此外，在阿片类药物预期的有效期末（终末剂量失效），药物血药浓度低于最低有效止痛浓度时，将导致基础性疼痛控制不佳，从而引起癌症患者出现骤然性疼痛加剧的情况，但这种类型的疼痛并不能归入爆发性疼痛的范畴[9]。

目前，对于爆发性癌痛定义尚未统一，也无明确的诊断及评估标准[17]，另外由于对快速起效的镇痛药物认识有限，使得临床上对爆发性疼痛的诊断、评估和管理都存在一定的困难与局限。

爆发性疼痛的病理生理

爆发性疼痛是一个复杂和动态的问题，其与痛觉过敏现象密切相关，涉及伤害性、神经性、混合性等多种因素的相互作用。已有研究表明，33%的癌症患者的疼痛属于神经病理性疼痛[18]，74%的癌症神经病理性疼痛患者发生转移，特别是骨转移（约占63%）[19]。肿瘤本身、肿瘤反应性免疫细胞及其释放的多种介质，均可直接作用集于骨周围的无髓鞘C纤维和有髓鞘A-δ纤维，并增强神经冲动向中枢的传导，产生机械性痛觉过敏现象。另外，由于癌症患者长期接受阿片类镇痛药物治疗，而阿片类药物本身又可引起痛觉过敏[20]。因此，痛觉过敏可能是爆发性疼痛的病理生理基础。

爆发性疼痛的评估

目前，爆发性疼痛的评估主要依据量表。癌症疼痛量表（CPI）[21]可用于癌痛评估，对患者和临床医师都是容易理解和操作的，而艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具则更加有针对性[22]。此外，英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发性疼痛的评估流程[23]（图1）对癌症患者是否存在爆发性疼痛也能进行准确有效的评估。在临床工作中，采用量表进行癌痛评估应注意了解：患者发作频率、定点痛/簇痛；疼痛特征、强度、持续时间；疼痛加剧或缓解因素；镇痛治疗反应；干预措施；相关症状；是否存在疼痛干扰日常生活的现象等[24]。

图1英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发性疼痛的评估流程

爆发性疼痛的管理

作者从心理干预、改善生活方式、以患者为中心的疼痛管理策略、阿片类药物治疗、患者自控镇痛以及其他治疗方式的6个方面阐述分析了如何管理患者的爆发性疼痛。作者在阿片类药物治疗中对比分析了几种药物的临床疗效。

采取药物与非药物治疗相结合的策略是成功管理爆发性疼痛的关键。癌痛“三阶梯”给药方案日益显著的“淡化”和“分化”趋势，提示我们，不论患者处于癌症的任何阶段，当爆发性疼痛出现时，疼痛治疗的方法应以患者对疼痛的主观感受而定；并根据患者对已有镇痛治疗的反应适时调整药物种类和剂量。非阿片类与阿片类药物配伍使用，已成为目前爆发性疼痛管理的主流方案。首选非创伤性给药途径，如口服、经黏膜或直肠给药，依从性好并有利于癌症患者的可长期用药。目前有多种阿片类药物的新剂型，如：口服给药的吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、枸橼酸芬太尼口服液（FCOS）；经黏膜吸收的芬太尼制剂，如：芬太尼透黏膜口含剂（OTFC）、芬太尼口腔泡腾片（FBTS）、芬太尼舌下含片（FST）、芬太尼颊溶膜剂（FBSF）、芬太尼鼻腔喷雾剂（INFS）、芬太尼果胶喷鼻剂（FPNS）等，给予爆发性疼痛管理的多样化选择，为优化爆发性疼痛管理提供了帮助。

爆发性疼痛管理的综合评价

生活质量的测量及量化已成为肿瘤姑息治疗的重要组成部分，并成为爆发性疼痛管理的重要导向和综合评价指标。应用McGill生活质量量表（MQOL）医院肿瘤中心63例癌症患者生活质量的信度与效度，研究结果表明，MQOL-C版本适用于中国内地癌症患者的生活质量调查[56]。与无爆发性疼痛的癌痛患者相比，伴有爆发性疼痛的患者具有更严重的功能损害，且对生活质量的影响更大，尤其女性患者的生活质量受疼痛影响更为明显[57]。因此，性别应作为评价癌症患者生活质量的因素之一，疼痛管理中针对不同性别的个体化干预措施是必要的。

小结与展望

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