咳嗽的合理治疗
2018-3-8 来源：本站原创 浏览次数：次咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者造成严重的影响。咳嗽是儿内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，咳嗽按时间可分为急性3周；亚急性3-8周；慢性≧8周，按性质可分为干咳和湿咳。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。年根据专家及同行提出的宝贵意见以及国内外咳嗽诊治方面的研究进展，对版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。
（一）急性咳嗽
急性咳嗽病程小于3周，病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是引起急性咳嗽最常见的疾病。
1.普通感冒
临床主要表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
治疗原则以对症治疗为主，一般无需使用抗菌药物。首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药，发热可选择解热镇痛药。氯苯那敏为第一代抗组胺药物，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静作用。氯苯那敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性，减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状。由于镇吐和镇静作用，盐酸异丙嗪（非那根）被广泛使用。盐酸异丙嗪（非那根）的镇静作用可能错误诱导患儿父母应用，以应付孩子的哭闹。盐酸异丙嗪（非那根）的不良反应有烦躁、幻觉、张力异常、婴儿猝死、及呼吸暂停，这些不良反应在婴儿中加剧。WHO警告：盐酸异丙嗪（非那根）不能应用于2岁以下儿童。对于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗组胺药物可能无效。
2.急性气管-支气管炎
病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物
镇咳药的使用：中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用，有引起痰液潴留的危险。可待因长期应用可产生耐受性，也可引起便秘，WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗。右美沙芬止咳作用迅速，无成瘾性，较为安全。喷托维林用于5岁以上儿童的咳嗽。麻醉性镇咳药苯丙哌林8岁以上使用。愈创甘油醚是美国最常用的口服祛痰药，可用于各种原因引起的咳嗽。
（二）亚急性咳嗽
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）等。支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。
感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗菌药物，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗菌药物治疗有效。
普通感冒引起的上呼吸道咳嗽综合征（UACS）的治疗首选第一代抗组胺药物/减充血剂（A/D制剂）治疗、第一代抗组胺药（氯苯那敏）和减充血剂（伪麻黄碱），必要时使用中枢性镇咳药（右美沙芬）。
（三）慢性咳嗽
常见病因有呼吸道感染（上、下呼吸道）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS））、胃食管反流性咳嗽（GERC），心因性、儿童抽动症（TIC）异物吸入和先天性呼吸道疾病等。
病史提示有助于对初步判断，如季节性发作提示过敏、反应性气道疾病，喂养时发生-提示食道支气管瘘、GERC，运动后加重提示反应性气道疾病、气管或心脏压迫，睡前加重，睡眠时消失提示精神性，晨起加重伴脓痰提示PNDS。个人或家族史提示反应性气道疾病，支气管扩张剂有效提示反应性气道疾病。
1.上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
（1）UACS的临床表现：①症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。②体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。确诊尚需进一步检查.
（2）UACS诊断：①以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；②鼻部、咽喉基础疾病史；③针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。
(3)治疗：
非变应性鼻炎和普通感冒治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。
变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。
细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类长期低剂量大环内酯类抗菌药物对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。
2.慢性咳嗽经验性治疗应遵循的原则：
（1）首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。
（2）根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按咳嗽变异性哮喘（CVA）进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按上气道咳嗽综合征（UACS）进行治疗。
（3）推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑咳嗽变异性哮喘（CVA）及嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）者，可先口服3～5天激素治疗，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合β2受体激动剂治疗。
（4）咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗菌药物治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。
（5）上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的经验性治疗常为1～2周，胃食管反流性咳嗽（GERC）至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过一周。
（6）经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。经验性治疗无效者，医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其它肺部疾病。
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