一例留置胃管引起的鼻部压疮的案例分析

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案例

患者因“头晕、复视、声音嘶哑”以“脑梗死”收入院，患者神志清，精神差，言语欠清晰、流利，吞咽困难，洼田饮水试验5级，右上肢肌力4级，余肢体肌力5级。入院后测量血压/mmHg，遵医嘱给予乌拉地尔持续泵入，持续吸氧、心电监护、鼻饲饮食，给予营养脑细胞、促进脑代谢、调脂稳定斑块及对症治疗。入院时家属拒绝留置胃管，责任护士做好吞咽障碍患者经口进食方面的健康宣教和注意事项，床旁安装负压吸引装置，并密切观察。

3.13患者同意留置胃管，签胃管置入知情同意书，在无菌操作下行留置胃管，胃管留置顺利，并交代留置胃管的注意事项。

3.15为患者胃管注食时，发现患者鼻腔内有红色水泡，给予更换胃管固定位置，3M弹性胶带固定；同时给予红霉素软膏涂抹，保持鼻腔内清洁干燥，继续观察患者受压部位皮肤情况。

3.16观察患者鼻腔皮肤情况较前好转，继续红霉素软膏涂抹。

3.17观察患者鼻腔内红色水泡消失，停用红霉素软膏，保持鼻腔内清洁干燥。3.18患者鼻腔受压处皮肤治愈，病情稳定于今日出院。

1、解剖学：鼻软骨位于外鼻下部，均由透明软骨构成，具有很大的韧性和活动性。外鼻的皮肤在骨与软骨表面处较薄，皮下组织及脂肪较少，略有移动性，根据物理学原理，同样的压力下薄层皮肤相对厚层皮肤更易形成压疮。而鼻翼和鼻尖处皮肤较厚，有少量脂肪，无移动性，无法随着胃管位置的变动而移动，同样也会增加压疮形成的几率。

2、从力学角度来讲，鼻翼承受的压力直接来源于胃管，而胃管之所以可以对抗重力作用对鼻翼部产生压力，是因为胶布的牵拉作用。留置同样的胃管却产生不一样的压力，一个很重要的变量就是胶布。鼻胃管若不能妥善固定可造成胃管滑脱、移位，引起呛咳、误吸，而固定太紧或不当，易引起鼻部压疮及颜面部损伤。患者采用3M弹性胶布固定，固定方法有Y型固定法、工字型固定方法及交叉固定于鼻翼法。操作过程中为追求牢固、不易滑脱，过度牵拉弹性胶布，使胃管尽量紧密、稳妥地固定在鼻尖及鼻翼上，忽视了局部压力，导致鼻翼部的皮肤出现水泡。

3、局部长期潮湿：鼻黏膜薄，娇嫩，无脂肪组织，局部受胃管壁压迫，血液循环不畅，加上鼻腔内分泌物加重了鼻胃管对鼻腔的刺激，潮湿的皮肤会有细菌滋生，也容易摩擦破损，在潮湿环境下，患者发生压疮的危险会增加5倍。

4、病人感知障碍：鼻部压疮是留置鼻胃管患者容易忽视的问题，大面积脑梗死患者偏瘫，生活不能自理，消耗增大，机体抵抗力差，营养不良等方面的问题，是发生压疮的高危人群。鼻部压疮多见于鼻翼和鼻尖，主要表现为局部皮肤红肿、疼痛，甚至溃疡、坏死。对于昏迷病人本身就存在感知障碍。对于部分清醒病人，由于疾病本身产生的疼痛感远大于鼻部压疮产生的疼痛感，即使发生鼻部压疮也同样未能感觉到。同时由于有些脑梗患者对留置胃管不能有所认识和理解，很难配合，容易自行拔管，导致导管移位或拔出，造成鼻黏膜损伤、局部受压，甚至出现严重并发症，因此给护理带来难度。

5、胃管固定位置：目前临床上胃管固定的方法有很多种，如:Y型固定法、工字型固定方法及交叉固定于鼻翼法。而工字型鼻贴固定法，胶带与皮肤粘合紧密，粘贴牢固，提高了患者的舒适度，我科目前使用的就是这种固定方法。由于胃管的位置未居于鼻孔正中，固定后胃管长时间压迫鼻软骨一侧，容易形成压疮。

6、胃管材质：目前我科使用的胃管主要有国产佰通Link系列鼻胃肠管和国产NasogastricTube鼻胃肠管两种，前者为PVC材质，尺寸为CH16，价格相对低廉，后者为聚氨酯材质，相对更软，尺寸为CH12，价格昂贵。为了减轻病人的医药负担，除了插管困难的病人，一般都选用佰通胃管。

7、胃管留置时间：需要长期留置胃管的病人，排除特殊情况如上消化道活动性出血等，常规一个月更换一次胃管。由于护理流程单上胃管留置天数的记录经常被遗漏，导致更换时间的延长。同时发现由于留置时间过长，胃管会变得较硬，对鼻软骨的压力进一步增加。

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