慢性鼻鼻窦炎多维空间三分法诊疗策略

既往，有很多专家对慢性鼻-鼻窦炎诊疗策略，阐述过自己的见解，他们主要依据的是基于循证医学证据的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南，包括EPOS和CPOS。

根据这些诊疗指南所做的解读，更多情况下是侧重于诊疗原则，而在实际工作中，面对错综复杂、瞬息万变、始终处于动态变化中的不同炎症类型和炎症状态，不同的病变范围和病变程度，以及复杂多样的病变因素，等等，如何更富有针对性的具体执行相应的诊疗方案，一直是一个令人棘手的问题。

这次我们换一个角度来探讨这个话题，这个话题的题目为《慢性鼻-鼻窦炎多维空间三分法诊疗策略》，主要有六个关键词组成，其中，多维空间和三分法这两个关键词，就是和既往诊疗理念有所不同的另外的两个角度。

下面，是第一关键词：慢性

一、首先，所有的慢性鼻-鼻窦炎，都具有三大特点。

1、由于因致病因素、修复能力和治疗力度的不同，而呈现出一种时有时无，时重时轻的波浪式的反复发作的特点。

2、由于致病因素的如影随形，长期存在，瞬息万变，而使炎症常常以一种非规律性的反复发作的形式，终生相伴，长期迁延。

3、因致病因素的种类繁多，症状与体征的表现各异，而使炎症呈现出一种复杂多样的形式。

二、这种炎症状态，可以表现为两种不同的存在趋势：

1、在治疗力度和自身修复力增强，致病因素相对减弱的情况下，炎症的发作间期延长，严重程度下降。

2、反之，在致病因素增强，治疗力度与自身修复力有所减弱的情况下，炎症的发作间期缩短，严重程度上升。

三、在不同患者的不同病变阶段，这种逐步加重或逐步减轻的趋势，可以表现为：1、交替性出现；2、间歇性发作；3、阶梯性发展

依据炎症时间长短，可以将其划分为：急性、亚急性和慢性三种类型。通常情况下，急性，多被定义为2-3周以内，亚急性，多被定义为2-3周至2-3个月之间，超过2-3个月的则被定义为慢性。

其实，关于急性炎症被定义为2周，还是3周，亚急性炎症被定义为2周-2个月，还是3周-3个月，甚至，像EPOS那样，取消亚急性，直接将病史3个月以内的定义为急性炎症，3个月以上的定义为慢性炎症，等等，都不是什么原则性问题。问题的关键是：如何依据不同的炎症状态，给予合理完善的药物治疗，以及选择更为恰当的手术时机和更为准确的手术范围。

很多情况下，慢性炎症只是一个统称，慢性炎症和慢性炎症之间，并非所有患者，在任何时期，都一直处于相同的炎症状态。

1、事实上，某些患者并不能准确描述其病史到底有多久，或者说，只记得最近一次炎症急性发作的大概时间，其所谓的急性炎症，极有可能是在慢性炎症基础上的一次急性炎症发作，应该称之为：慢性炎症急性发作期。

此类情况被EPOS归类为：慢性复发性鼻-鼻窦炎。实际上，这是很多慢性鼻-鼻窦炎的一种普遍现象，而非特殊类型。

2、同样，所谓的亚急性炎症，也极有可能是慢性炎症急性发作后的一个迁延不愈的阶段，应当称之为：慢性炎症迁延期。

3、而某些患者在就诊时，症状已经明显缓解或消失，但面对鼻腔内荔枝样新生物、粘膜重度增生肥厚，CT所示鼻窦密度增高影、明显的骨质增生，等诸多征象，依然可以判定其属于慢性鼻-鼻窦炎。也就是说，这个阶段的慢性炎症，更为确切的说法应该是：慢性炎症好转期。

4、实际上，在缺少鼻内镜和鼻窦CT检查的情况下，对处于好转期的慢性鼻-鼻窦炎进行诊断，既可能会漏诊，也可能会误诊。

第二个关键词：鼻-鼻窦炎

众所周知，炎症累及鼻腔粘膜的为之鼻炎，累及鼻窦粘膜的为之鼻窦炎，同时累及到了鼻腔和鼻窦粘膜的则为之鼻炎+鼻窦炎，简称为：鼻-鼻窦炎。

但是，请注意，这样的定义，是耳鼻咽喉科赋予的鼻-鼻窦炎定义，而在EPOS中，鼻-鼻窦炎还有另外一个流行病学定义：就是通过电话或问卷的形式，依据患者自述症状，来定义鼻-鼻窦炎，只要存在鼻塞、前后鼻漏、头痛、嗅觉减退，等等，无论炎症累积的是鼻腔，还是鼻窦，还是鼻腔和鼻窦都有炎症存在，统统都被定义为鼻-鼻窦炎。无论上述症状是有一个，两个，还是两个以上，无论症状是持续性，还是间歇性，无论症状是轻度，中度，还是重度，都不过是量的区别，程度的不同，并不影响鼻-鼻窦炎的流行病学定义。

事实上，鼻塞、前后鼻漏、头痛、嗅觉减退等症状的存在，并非标志的炎症一定同时累及到了鼻腔和鼻窦粘膜，也许只是一个鼻腔粘膜的炎症，而并非同时伴有鼻窦粘膜的炎症。但是，这一点，对于内科医生而言，并不重要，因为，无论炎症局限于鼻腔，还是已经扩散至鼻窦，并不会从根本上影响其治疗方案，因为源自内科医生的药物治疗，无论是鼻炎，还是鼻窦炎，药物的作用没有范围限制，没有质的差异，有的只是量的区别，程度的差异，疗效的差异。甚至，在某些情况下，范围局限的鼻炎，因为更加严重，反而比范围广泛的轻、中度鼻-鼻窦炎更加难以治疗。

值得注意的是，在病史描述不清时，急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症，与慢性炎症的急性发作期，迁延期，好转期的鉴别，存在一定难度。

但是，无论是急性炎症与慢性炎症急性发作期，亚急性炎症与慢性炎症迁延期，其相关药物治疗，都存在很多相同之处，所不同的是，药物治疗后炎症的残存状态，可能会存在一定差异。所以说，在确定鼻-鼻窦炎是否接受手术治疗之前，鼻-鼻窦炎的流行病学定义，并不影响其药物治疗。

在经过一定的药物治疗，炎症仍然不能得到有效控制或痊愈，需要确定其是否手术，以及手术范围和手术方式时，通过前鼻镜检查，鼻内镜检查，以及鼻窦CT检查，以准确区分鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎，才显示出其真正的临床意义。

总之，从耳鼻咽喉科手术者的角度出发，慢性鼻-鼻窦炎，应该依据病变范围进行分类，包括慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性鼻-鼻窦炎3种类型。从防止扩大手术适应症，扩大手术范围，以尽量减少医源性损伤的角度出发，应该对慢性鼻-鼻窦炎，按照炎症状态进行分类，包括慢性炎症急性发作期、迁延期、好转期3个阶段，并与单纯的急性炎症、亚急性炎症相鉴别。

第三个关键词：多维空间。

两点一线，形成的就是一个一维空间。两线一面，形成的就是一个二维空间。一只眼睛看到的平面，是一个二维空间。两个眼睛看到的立体影像，就是一个三维空间。

比如，第一幅图是一张冠状位CT，第二幅图是一张水平位CT，第三幅图是一张矢状位CT。这三幅图代表着三个不同平面的CT结果，代表着不同的二维空间。

其中，冠状位CT，沿前后轴移动延伸，水平位CT，沿上下轴移动延伸，矢状位CT，沿左右轴移动延伸，都可以形成一个三维空间。

同样，用一条鼻内镜获得的鼻内镜图像，也是一个二维空间。但是，如果在鼻腔内不断的前后，上下，左右移动鼻内镜，医生就可以在自己的脑海中，形成一个鼻腔的立体三维空间。目前，同时拥有两个镜头的鼻内镜已经问世，今后，用拥有三维立体空间的内镜进行鼻内镜检查和手术，正在成为可能。

今后，随着5G时代的到来，以及科学技术的不断提升，在不同病变阶段，医患双方都能够无限次的实时获得相同位置CT影像和鼻内镜三维立体影像，并将这些三维重建的CT影像与三维立体影像，实现无限次的实时保存、查询、调用、对比，等等，就可以获得一个又一个可以重复展示的四维空间。

令人遗憾的是，迄今为止，在疾病的诊断与治疗过程中，人们不但不能留住过去、看到未来，即便是眼前的一切，也无法看到一个完整的可实时变化的三维空间，即便是类似鼻窦CT这样的三维重建，更多情况下，在不提出特别要求时，CT室提供给临床医生的往往只有水平位CT。在提出要求的情况下，医生看到的也是数量有限的水平位、冠状位、矢状位的静态影像。无法获得一个动态、连续、任意角度、任意焦点的，包括水平位+冠状位+矢状位在内的三维重建影像。

当然，现在的情况已经有了很大进步，越来越多的临床医生借助三维重建软件，通过来自CT机的DCM文件，如同影像科医生那样，在普通计算机上，已经能够获得一个可以实时变化、任意角度、任意焦点的CT影像的三维重建，包括随心所欲的可重复展示的窗宽、窗位的随意变化。

那么，如何用多维空间概念来认识和理解慢性鼻-鼻窦炎呢？

1、通常，一个鼻科病人最常见的主诉是：我有鼻炎。此时，患者口中的鼻炎，就是一个没有病因、病变范围、炎症状态、病变严重程度等任何附加条件的外延极大、内涵极小的零维度空间概念。如果病人说我是慢性鼻炎，那么此时，患者口中的慢性鼻炎，就是一个具有急性、亚急性、慢性炎症之分的一维度空间概念。

2、假如医生看到患者中鼻道充满息肉，病变已经累及到了鼻窦，应该是鼻-鼻窦炎，这时，医生口中的鼻-鼻窦炎，也是一个具有病变范围的一维度空间概念。而中鼻道息肉的形成时间漫长，所以又是一个慢性鼻-鼻窦炎，此时，医生口中的慢性鼻-鼻窦炎，就是一个包括了时间和范围两个线性空间相交叉的二维空间概念。

3、按照EPOS和CPOS对慢性鼻-鼻窦炎的划分，慢性鼻-鼻窦炎又分为息肉型和非息肉型两种类型，所以，这时，医生眼中的息肉型慢性鼻-鼻窦炎。包括了炎症分类和病变范围，以及病变分型等在内的三个线性空间相交叉的三维空间概念。

4、CT检查后，如果病变累及了所有鼻窦，且骨质增生明显，属于息肉型慢性鼻-鼻窦炎中最严重的三期（海口标准），那么，此时的息肉型慢性鼻-鼻窦炎，就是一个具有时间，范围，病变分型+分期的涉及到两个三维空间的二元性三维空间概念。

5、倘若，病人是因为1-2周内症状明显加重而就诊，是一个慢性炎症急性发作期，那么，此时的息肉型慢性鼻-鼻窦炎，就是一个包括病变范围，炎症分类和分期，病变分型、分期在内的三个三维空间同时存在的三元性的三维空间病变类型。

6、如果，急性炎症发作是以鼻痒、喷嚏、流清涕，过敏原检查发现多种过敏物质，那么，此时的息肉型慢性鼻-鼻窦炎，就是一个变应性的息肉型慢性鼻-鼻窦炎，就是一个具有病因，病变范围，炎症分类和分期，病变分型和分期等在内的多个三维空间相互叠加的多元化三维空间病变类型。

7、注意，这种多元化的三维空间病变类型，是通过各种检查之后，才能做出的诊断，这些检查和诊断，需要一定的时间。所以说，这种包括了时间在内的，随时间而不断丰富的内容，实际上就是一个四维空间概念。

前面，我们首先初步分析、了解了一至十维空间概念中的一至四维空间，以及如何用多维空间概念来认识和理解慢性鼻-鼻窦炎。下面，我们再来分析、了解一下三分法。通常人们所说的三分法，可以称之为：自然三分法。

1、要想认识自然三分法，就需要先了解什么是自然态。通常，人们把自己所处的自然环境称之为“自然界”，这种说法实际上并不准确。因为这种自然环境是无极、无界、无限，连续而不可分割的一种状态，应该称之为“自然态”。

2、这种自然态，其大无外，其小无内。如果勉强给它划界，那么，其界应该为“无”，“无界”即是其界，所以，有人将自然环境不再称之为自然界，而将其称之为自然态。

3、源自道德经的：“道生一，一生二，二生三，三生万物。说的就是一个连续、无限和不可分割的自然态，是一个一元的状态，即所谓道德经中的——道生一。但是，人们为了能够更好地认识自然态，习惯于对无限、无极、无界的自然态从各个维度空间，对其进行划分，即所谓道德经中的——一生二，二生三，三生万物。此处的所谓“三”，就如人们所说的“事不过三”一样，并非一定是“三”的实数，更多情况下是一个虚数。

4、诸如描述方位的——前中后、上中下、左中右

5、描述程度的——轻中重，大中小，强中弱。都是最为典型的三分法。

那么，如何用多维空间三分法的概念来诊断与治疗慢性鼻-鼻窦炎呢？

下面，先来看看如何使用多维空间三分法进行诊断，即所谓的：多维空间诊断三分法。

1、第一步：一维空间三分法——面对任何一个鼻科病人，医生做出的第一诊断，应该是依据时间分类，确定患者的鼻炎是属于急性、亚急性，还是慢性。

2、第二步：二维空间三分法——在确定是慢性炎症的情况下，再依据炎症状态，将慢性炎症划分成为：慢性炎症急性发作期，迁延期，好转期。

3、第三步：三维空间三分法——依据相关资料，做出病因分类的诊断，以明确其炎症属于感染性、变应性、结构性；是单一存在，还是两种或三种情况混合存在；亦或是一种为主，另外一种或两种为辅，等等。

4、第四步：二元性三维空间三分法——依据专科检查和CT扫描、鼻内镜等辅助检查，做出病变范围的诊断，以明确其炎症是单一的鼻炎、鼻窦炎，还是鼻炎和鼻窦炎同时存在。

5、第五步：多元性三维空间三分法——依据病变严重程度，对感染性慢性鼻-鼻窦炎做出分型分期，对变应性慢性鼻-鼻窦炎，做出持续与间歇，以及轻度、中度、重度的初步诊断。

实际上，这种依据发病时间、炎症状态、发病原因、病变范围、病变程度，等等，做出的一系列相关诊断，是一个：斗转星移，时过境迁，与时俱进的在不同时间段，随病情变化而变化的四维度空间的思维方式。

接下来，再看看如何用多维空间三分法，对慢性鼻-鼻窦炎的治疗进行划分。即所谓的多维空间治疗三分法。

第一步：一维空间三分法：治疗方式——包括了药物治疗，手术治疗，以及药物+手术治疗的选择，等等。

第二步：二维空间三分法：药物治疗——包括了药物治疗的种类、用量的选择，用药方式和用药时间的选择，等等。

第三步：三维空间三分法：治疗阶段的划分——术前准备与治疗，手术操作，术后随访与治疗。

第四步：二元性三维空间三分法：手术前的选择——手术适应症、手术禁忌症、手术时机的选择。

第五步：三元性三维空间三分法：手术范围的选择——鼻腔手术、鼻窦手术、鼻腔+鼻窦手术。

所谓的多维空间，就是让整个诊断与治疗过程，更系统、更完整，更全面、更完善。

所谓的三分法，就是让整个诊断与治疗的过程，更明确，更准确，更细致，更完美。

事无巨细，面面俱到，既要防止漏诊漏治，又要防止误诊误治。

接下来，进入手术治疗阶段，就需要对相关手术操作，继续进行多维空间的三分法处理，为之：多维空间手术三分法。

第一步：鼻腔手术——分为宏观和微观两个层面

从宏观维度空间

1、三种鼻中隔手术方式——鼻中隔粘膜下切除术、鼻中隔矫正术、鼻中隔成形术

2、三种下鼻甲手术方式——下鼻甲骨折外移术，下鼻甲粘膜下切除术，下鼻甲粘骨膜下切除术

3、三种中鼻甲手术手术——中鼻甲骨折内移术，中鼻甲部分切除术，中鼻甲大部切除术

从微观维度空间

1、三种鼻中隔成形术——摇门式手术，三线减张法鼻中隔矫正术，碎片法鼻中隔成形术

2、三种下鼻甲成形术——粘骨膜下局限切除骨折外移术，粘骨膜下骨质切除术，粘骨膜下骨质切除回填术

3、中鼻甲成形术三步法——粘骨膜下部分切除术+分层填塞术+分次清理术

第二步：OMC手术

1、钩突成形术

2、筛泡成形术

3、中鼻甲成形术

三步：鼻窦手术

从宏观维度空间，分为：单个鼻窦开放术、多个鼻窦开放术、全组鼻窦开放术

1、其中，多个鼻窦开放术又包括了以筛泡为中心的鼻窦开放术：额窦手术、上颌窦手术、筛窦手术。

2、全组鼻窦开放术又包括了以筛窦为中心的鼻窦开放术：额窦手术、上颌窦手术、蝶窦手术。

从微观维度空间，分为：额窦手术、蝶窦手术、上颌窦手术

1、额窦手术——剥蛋壳法，鼻丘进路法，draf手术

2、蝶窦手术——筛窦进路，蝶筛隐窝进路，联合进路

3、上颌窦手术——自然孔进路，自然孔+下鼻道进路，自然孔+泪前隐窝进路

从手术结束伊始，直到全程随访结束，包括了很多的治疗内容，从多维空间三分法的角度，可以将其称之为：多维空间随访三分法。

第一步：手术三步法——术中操作，术后分层填塞，术后分步清理

第二步：转归三阶段——创面修复期，粘膜修复期，功能修复期

第三步：抗炎治疗三联疗法——鼻腔冲洗，激素喷鼻，口服药物

第四步：抗菌治疗三级疗法——一级治疗：三联疗法；二级治疗：三联疗法+口服抗生素；三级治疗：三联疗法+静滴抗生素

第五步：抗变应性3+X治疗——改善环境，增强体质，规范用药，免疫治疗

由于慢性鼻-鼻窦炎会因炎症状态，病变原因，病变程度的不同，而需要接受不同种类、不同范围、不同力度、不同时间的综合治疗。所以，这些炎症状态，病变原因、病变程度，如果不能明确划分、正确诊断，其相关治疗势必难以明确，当然，也就更谈不上正确治疗。

需要强调指出的是，慢性鼻-鼻窦炎随致病因素和修复因素的此消彼长，始终处于动态变化之中。

在通过包括药物和手术在内的各种相关治疗，以及有效控制和消除各种相关致病因素之后，炎症状态，病变程度，等等，势必有所好转，之前源自不同维度空间的相关诊断，必定会随之发生改变，势必需要一个不断动态改变中的诊断与治疗与之相适应。而这种动态改变的诊断与治疗，随时间的不同而不同，这种逐步的改变过程，表现在诊断与治疗方面，就是一个分步诊断与分步治疗的过程。

下面，我们把诊断与治疗的对策与方略，放在一起探讨。首先，先来看一下，既往的一些临床经验教训：

一、误诊误治

1、既往，曾不止一次的遇到：鼻窦CT显示鼻腔结构异常，同时伴有鼻窦密度增高影，依据这样的临床资料，本应该选择鼻腔+鼻窦手术。但是，患者当时因为种种原因，没有立即接受手术治疗。经过一段时间的综合药物治疗之后，再次确定手术时，复查鼻窦CT，结果发现鼻窦密度增高影消失，或范围明显缩小。

2、既往，还不止一次的遇到：慢性鼻炎，慢性鼻窦炎，息肉性慢性鼻-鼻窦炎，等等，实施相应的手术治疗后，1-2年，始终迁延不愈。起初是无意间，之后是有意识的增加了过敏原测试，结果发现某些没有任何变应性鼻炎症状的患者，诸如：只有鼻后漏，伴有包括螨虫在内的多种物质过敏，经脱敏治疗后，病情迅速好转。

由此，不禁使我们联想到：

1、既往，有多少炎症没有得到有效控制，随到随做的鼻-鼻窦炎患者，被扩大了手术适应症，扩大了手术范围。今后，如何能够尽量避免，甚至消除此类现象的发生，始终是一个值得令人探讨的问题。

2、既往，有多少疗效不佳、迁延不愈的患者，是因为变应性因素所致。今后，要想尽量避免此类误诊误治，从多维度空间的角度出发，不只是局限于感染性和变应性，而是寻求更多的影响因素，显然，值得令人







































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