河南省淋巴瘤诊疗中心第期学术活动及

年9月26日14:30，河南省淋巴瘤诊疗中心在医院行政楼7楼会议室举办了第期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心、医院肿瘤科、医院、医院、医院、新医院、医院、医院、郑大五附院、医院等多名专家参与了本次学术活动。

病例讨论开始前，张蕾教授作为主持人进行简要的致辞。随后吴晶晶教授以《前进中的河南省淋巴瘤诊疗中心》为题，从医疗、科研、对外交流三个方面对淋巴瘤诊疗中心做了详细的介绍。第一部分：简要介绍了近6年来我院新收淋巴瘤患者人数、淋巴瘤亚型排序、淋巴瘤的多学科会诊发展概况及淋巴瘤团队的八大诊疗特色。其中详细介绍了八大诊疗特色的治疗经验：胃淋巴瘤治疗、鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（首创DDGP化疗方案）、原发中枢神经系统淋巴瘤治疗、老年淋巴瘤治疗、外周T细胞淋巴瘤治疗、淋巴瘤合并噬血细胞综合征、淋巴瘤造血干细胞移植、发热待查诊断与鉴别诊断；第二部分：介绍了科研方面团队承担课题、获奖及发表论文情况；第三部分：和大家分享了科室的对外交流：近几年每年举办国际淋巴瘤高峰论坛，出席国际大会并做口头报告，接待国内外专家团来访，同时派出学科骨干赴国外顶级肿瘤中心交流学习。

接下来李兆明博士介绍了河南省淋巴瘤诊疗中心的淋巴瘤基础研究，包括①建立了完备的淋巴瘤标本库；②开展高通量测序，对NKT细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、T淋巴母细胞淋巴瘤等样本进行高通量测序以及突变基因分析；③蛋白质组学研究耐药机制；④代谢组学研究。

随后，李鑫教授以《老年DLBCL患者的方案优化选择》为题，讲解了以下方面的内容：①老年DLBCL的流行病学、预后因素及治疗现状：我国老年DLBCL发病率高，预后较差，年龄越高风险越高；R-CHOP显著提高老年患者CR率，完成R-CHOP方案6或8次化疗的生存最好，在完成化疗周期数的前提下，减量化疗并不降低疗效；老年复发/难治侵袭性淋巴瘤接受挽救性化疗及AHSCT的治疗结果与年轻人相同。②老年患者预后不佳的原因：具有较高的ABC亚型、较多的基因复杂性；存在的问题：合并症限制了治愈性治疗的选择、器官储备功能减弱（化疗耐受性差以及免疫衰老）、增加感染并发症发生率/死亡率、合并用药/相互作用、老年人的歧视、临床研究的不足。③完全性老年评估及其意义：NCCN、ASCO、SIOG(ScottishintercollegiateGuidelinesNetwork)均推荐利用CGA对老年患者进行风险分层，根据CGA评估调整治疗方案；④老年DLBCL治疗后感染相关问题：RCHOP相比CHOP感染发生率并未提高，使用G-CSF可降低患者发热性中性粒细胞减少(FN)的发生率；⑤无法接受蒽环类患者的治疗：尽可能识别高危心脏风险，不超过最大限量，采用心脏毒性弱的治疗方式，常规监测心功能症状和体征，进行心血管风险干预；⑥超高龄患者的治疗：R-miniCHOP是80岁PS0-2分患者的治疗基石，超高龄DLBCL患者接受R-miniCHOP治疗可达长期生存，并可能被治愈；⑦老年DLBCL整体评估及个体化治疗策略：综合评估疾病因素（包括分期、临床危险评分、细胞起源/生物学和基因表达谱等）和宿主因素（包括PS/ADL/IADLs、CGA、合并症、虚弱评估和器官功能等），对60岁的DLBCL患者进行分层治疗。

继之参会人员分别就本次专题讲座进行了讨论，医院淋巴瘤诊治的发展情况及遇到的问题进行了广泛的交流。

病例讨论一

1、病史简介（病例来自医院）

汪xx，男，17岁，主因“发热2周，发现右颈部淋巴结肿大10天”于-05入院。

现病史：2周前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，经抗感染及对症退热后效果欠佳。10医院行彩超示：双侧颈部、腋窝淋巴结样回声改变并部分肿大，胸部CT示：双肺轻度感染、左侧胸腔积液、双侧腋窝淋巴结肿大。

既往史：5年前因低热于我院呼吸科诊断为“结核性胸膜炎”，规律抗结核治疗1年，治愈后停药。

入院查体：前胸及双上肢皮肤可见米粒大小红色皮疹，平于皮面，按之不变色。皮肤黄染，双颈部、腋窝、腹股沟可触及肿大淋巴结，质硬，活动度可，无压痛，与周围组织无粘连。肝脾肋下可及。

入院辅助检查：血常规：WBC7.5×10^9/L，Hbg/L，PLT78×10^9/L(进行性下降)，N31.2%↓，L49%↑。肝肾功能：ALTU/L，ASTU/L，β2微球蛋白7.35mg/L，TBIL62μmol/L，DBIL59.5μmol/L，LDHU/L。凝血功能、血脂：纤维蛋白原正常范围，甘油三酯2.59mmol/L↑。CRP35mg/L↑，PCT1.72ng/ml↑，血培养阴性，T-SPOT阴性。肿瘤标志物：铁蛋白ng/ml↑，CA15-3、NSE稍高。病毒全套、ENA全套、甲状腺功能：阴性。B超：肝脾肿大，腹腔积液，肝门部淋巴结肿大。淋巴结活检：（左颈淋巴结）间变大细胞淋巴瘤，ALK阳性。免疫组化：EMA(+),CD20(-),PAX-5(-),CD3(+),CD30(+),ALK(+),CD68(-),CD56(-),TIA-1(+),Ki-67(约70%+)。原位杂交：EBER(-)。骨髓检查示：淋巴细胞比例59.2%，形态大致正常，可见吞噬细胞，吞噬血小板、成熟红细胞；发现占有核细胞18.55%的异常表型T细胞（CD7+CD3-CD2-CD5-），不排除为原发肿瘤细胞来源；不完全除外间变型大细胞淋巴瘤累及。PET-CT示：双侧颈部、腋窝、腹股沟以及纵膈、腹腔多发淋巴结肿大，SUV值高；脾脏弥漫性SUV值升高。考虑诊断：1.非霍奇金淋巴瘤-间变大细胞淋巴瘤，ALK阳性-IV期（侵犯颈部、腋窝、腹股沟、纵隔、肺门淋巴结、脾脏、骨髓）-IPI评分4分-高危；2.噬血细胞综合征。

于-05-24起，给予CHOPE方案+口服环孢素6周期，化疗2周期后疗效评价PR，4周期后CRu。6周期后复查骨髓涂片：未见吞噬细胞；骨髓流式、活检：未见异常细胞；血常规、肝肾功能、凝血功能、血脂均正常；铁蛋白ng/ml↑；EBV-DNA：阴性。PET-CT示：原全身多发肿大淋巴结多处体积缩小，放射性分布浓聚程度减低；右颈部部分淋巴结放射性浓聚程度增加；双侧顶部、右侧肩背部及右臀部皮下多发软组织结节，为新发病灶(SUVmax8.2)；疗效评价为PD。

于-10-17给予GDPT方案2周期，疗效评价CRu。此时动员患者及家属进行造血干细胞移植，并于-12-05给予大剂量CHOP方案后采集干细胞。因未匹配到全相合基因型，患者未进行异基因造血干细胞移植。于-01-09再次给予GDPT方案化疗1周期，吉西他滨化疗后患者出现血小板持续不升，无法给予方案中第8天的吉西他滨，期间复查骨髓涂片：淋巴细胞占61.6%，其中约50%细胞胞体较大，圆形、类圆形或不规则形，胞核不规则形，核染色质较疏松，胞浆量丰富，染深蓝色，胞浆内可见大量空泡；偶见吞噬细胞，吞噬血细胞、血小板及色素颗粒。骨髓活检：符合ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤累及骨髓，IHC:CD3(散在+),CD20(个别细胞+),CD30(+),ALK(+),MPO(散在+),CD61(+),CDa(+),Ki67(40%+)。骨髓流式：1.成熟淋巴细胞占有核细胞的55.7%，异常细胞占淋巴细胞的53.44%，表达CD38、HLA-DR、CD7、CD2、CD30，不表达CD3、CD4、CD8、CD57、CD56、CD16、CD5、CD15，其FSC值提示细胞体积偏大，为异常表型T/NK淋巴细胞；2.CD3-CD56+NK细胞占淋巴细胞的25.58%，另表达CD38、HLA-DR、CD7、CD2，部分表达CD30，不表达CD3、CD4、CD8、CD57、CD16、CD5、CD15，表型存在异常；结论：发现占有核细胞29.77%的异常表型T/NK淋巴细胞，NK细胞表型存在异常，结合患者病史，疑为原发肿瘤来源细胞浸润骨髓。血常规：血小板持续不升。复查肝肾功能、凝血功能、血脂均正常，铁蛋白ng/ml↑，CT示：脾大，双侧颈部可见稍大淋巴结。患者无发热。HLH诊断暂不成立，考虑原发病进展。

于-01-18给予单药克唑替尼，1月半后复查血常规、肝肾功能、凝血功能、血脂：均正常，铁蛋白ng/ml↑，CT示：未见肿大淋巴结及脾脏，骨髓涂片、流式、活检均正常，疗效评价CR。

3月后院外发热，体温最高39.5℃，偶伴畏寒、寒战。复查血常规：WBC0.7×10^9/L，Hbg/L，PLT16×10^9/L，N7.6%↓，L85.5%↑，外周血分类：单核1/10，淋巴8/10，中性分叶1/10，肝肾功能、凝血功能、血脂均正常，铁蛋白ng/ml↑，CRPmg/↑，PCT5.6ng/ml↑，G/GM试验：阴性，血培养：温和气单胞菌。患者持续高热，最高40.5℃，未能进行骨髓及影像学相关检查。给予升白、升板、补液、抗感染等对症治疗。入院第3天出现感染性休克，家属自动放弃，患者于-04-21死亡。

2、会诊目的：①患者死亡的间接原因：疾病进展？噬血细胞综合征？骨髓抑制？②移植的介入：采集干细胞的时机是否正确？克唑替尼桥接自体还是半倍体移植？

3、会诊意见

岳保红教授（医院）：从患者骨髓涂片来看，异常细胞多见，体积明显大于红细胞，胞质内呈泡沫状，这种细胞形态与临床诊断“间变大细胞淋巴瘤”相符合，考虑是淋巴瘤侵犯骨髓。间变大淋巴瘤细胞通过释放细胞因子活化巨噬细胞，从而易引起噬血细胞综合征。骨髓流式在淋巴瘤的诊断中非常实用，可以协助淋巴瘤分型和分期，虽然不像组织学可以作为金标准，但优势在于省时，24小时内可以得到报告结果，给临床诊断提供提示和预判。流式细胞检测可以在同一细胞上进行多重标记，可以进行严谨的逻辑性分析。该患者的骨髓流式检测显示了一群体积大的异常表型T淋巴细胞，也符合临床诊断。另外流式检测还发现了表型异常的NK细胞，考虑是反应性改变而不是肿瘤细胞。

赵武干教授（医院）：间变大细胞淋巴瘤有一个关键的分子标志物ALK，ALK在正常情况下仅在脑组织中有少量表达，其他任何部位出现ALK表达均需考虑肿瘤病变。该患者还有EMA(+)、CD30(+)，Ki67水平高，诊断为“ALK阳性间变大细胞淋巴瘤”没有疑问。该患者骨髓活检显示造血成分明显减低，考虑与化疗造成的骨髓抑制有关。

严红教授（医院）：该患者为复发间变大细胞淋巴瘤，二次复发后用克唑替尼靶向治疗，缓解期1.5个月，然后出现粒缺、严重感染。患者后来没有进行骨髓检查，关于造成血象低的原因，个人认为主要还是肿瘤复发进展，另外还要考虑是否合并噬血细胞综合征；患者有过几次移植的合适时机，尤其是克唑替尼治疗后达到完全缓解的时候，如果进行造血干细胞移植可能会取得好的疗效。

王菊美教授（医院）：该患者最后出现的严重感染，在抗感染治疗的同时仍持续高热甚至休克，还是考虑和肿瘤本身特性有关，由肿瘤疾病进展所致。该患者存在骨髓浸润，即使积极进行造血干细胞移植，身体状况可能也无法耐受，治疗效果难以预测。该患者的死亡还是由于高度恶性的肿瘤疾病本身导致的。

徐强教授（医院西区）：该患者的诊断明确，治疗方案也很完善，治疗过程中有几次造血干细胞移植的机会，甚至造血干细胞已经采集，如果在克唑替尼治疗后达到完全缓解的时候回输造血干细胞，可能会延长疾病缓解，但因患者及其家属的不理解无法实行。

李玲教授（医院）：该患者较年轻，化疗取得了比较好的效果。对于这一类高危患者，应该更重视异基因造血干细胞移植。PD-1对外周T细胞淋巴瘤的治疗效果也并不理想。据报道，HDAC抑制剂西达本胺、去甲基化药物阿扎胞苷以及PD-1三药联合，在外周T细胞瘤的细胞系中取得非常好的效果，目前正在进行临床试验。克唑替尼短期疗效虽然较好，但是很快会出现复发。目前来说，如果有合适的供者，异基因造血干细胞移植还是最可靠的治疗方法。

王新华教授（医院）：ALK阳性间变大细胞淋巴瘤的治疗效果较ALK阴性好，所以一般二线治疗才考虑造血干细胞移植。而该患者的二线治疗也在向着移植努力，但由于配型以及家属的原因没有进行。患者应用克唑替尼1.5月后达到CR，治疗效果很好，据文献报道持续服用克唑替尼2年能够长期维持完全缓解，该患者如果持续应用克唑替尼而没有停药，可能会较长时间维持缓解状态。

付晓瑞教授（医院）：克唑替尼在ALK阳性间变大淋巴瘤中的治疗效果非常好，ORR达70%以上，平均28天左右可达到临床缓解，但是一旦停药常20天内复发。为了提高缓解率并减少短期内复发，针对复发难治的ALK阳性间变大细胞淋巴瘤，我们中心设计了克唑替尼联合VP-16序贯造血干细胞移植的方案，克唑替尼联合VP-16一旦达到CR，立即进行自体造血干细胞移植，一方面为患者节约费用，另一方面为患者争取长期缓解的机会。

吴晶晶教授（医院）：ALK阳性间变大细胞淋巴瘤的治疗进入二线以后，根据指南推荐下一步治疗要看是否进行移植。如果二线复发以后选择移植治疗，可以给予联合化疗或单药诱导；如果不再选择移植，则可以给予单药治疗。

张蕾教授（医院）：总体上该患者诊断明确，治疗规范，治疗过程中有几次进行造血干细胞移植的时机，由于配型以及患者家属等多种原因没有把握住机会。克唑替尼一般不会造成粒细胞的严重缺乏，患者出现的严重感染甚至死亡的主要原因还是肿瘤疾病的进展。

病例讨论二

1、病史简介（病例来自医院）

患者，女性，60岁，农民。以“诊断淋巴瘤2年，咽部不适20天”为主诉于-5-2入我院。

现病史：年5月发现左大腿根部肿物，约核桃大小，质硬，无疼痛，医院腹股沟淋巴结活检病理：弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化CD20+（具体免疫组化不详）。R-CHOP方案化疗6周期：“美罗华mgd1+长春新碱2mgd2+环磷酰胺mgd2+多柔比星60mgd2+强的松片60mg口服d1-4”，病情好转。20天前出现咽部不适，乏力，无发热，体重无下降。既往体健。

入院查体：查体：颈部、锁骨上下可触及多个淋巴结肿大，最大约2*2cm，质硬，无压痛，活动度可。余浅表淋巴结未触及肿大。右侧扁桃体II度肿大。入院辅助检查：血常规：WBC5.4×10^9/L，Hgg/L，PLT×10^9/L，血沉25mm/h，乳酸脱氢酶：正常，骨穿：偶见幼淋，约占1.5%。彩超示：双侧颈部、锁骨上下、颏下多发肿大淋巴结，双肾实质回声稍增强。患者因经济原因拒绝使用美罗华治疗，拒绝再次淋巴结活检，遂于-05给予E-CHOP化疗1周期：依托泊苷mgd1-3，吡柔比星30mgd1-2，环磷酰胺mgd1，长春新碱2mgd1，地塞米松30mgd1-5。考虑肿大淋巴结主要集中在颈部且咽部肿块大，给予局部放疗：cGy/25f。随后继续给予E-CHOP化疗3周期，患者出现4度骨髓抑制，给予减量后继续E-CHOP化疗2周期：依托泊苷80mgd1-3，吡柔比星30mgd1-2，环磷酰胺mgd1，长春新碱2mgd1，地塞米松30mgd1-5。患者肿大淋巴结缩小。

.02.04因左侧腋窝、右侧腹股沟淋巴结增大再次入院，伴乏力，无发热，体重无明显下降。复查彩超：右锁骨上、颈部、双腋下、腹股沟多发淋巴结肿大，最大约2*1cm。纵膈、腹腔未见淋巴结肿大。考虑E-CHOP化疗6周期后骨髓抑制严重，身体不能耐受，换GEMOX方案化疗4周期：吉西他滨mg/m2,d1、8+奥沙利铂mg/m2,d1+地塞米松20mg/d,d1~4每3周重复。化疗后淋巴结缩小，骨髓抑制3度。-07至-05定期复查，病情较平稳。

2、会诊目的：随化疗次数增多，骨髓抑制重，身体难以承受，请专家讨论复发后继续治疗方案。

3、会诊意见：

石永刚教授（医院）：弥漫大B细胞淋巴瘤I、II期达到完全缓解（CR），可以选择化疗±放疗，如果没有达到CR或者合并大肿块则必须放疗；III、IV期患者化疗后三周需要接受放疗。该患者分期为III期，放疗剂量一般为30~40Gy，如果没有达到CR则残留部位可适当追加放疗剂量。该患者后来出现了颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结复发，其中腋窝和腹股沟没有接受过照射，仍可进行局部放疗照射治疗。淋巴瘤的照射剂量较低，一般不会引起水肿等副作用。照射部位半年以内出现复发，则可能对再次放疗照射不敏感，而该患者为一年以上，可以尝试再次给予照射治疗。需要注意的是放疗只能解决局部问题，还是要以化疗为基础。

王菊美教授（医院）：给予该患者E-CHOP方案后有所缓解，当时症状主要表现在咽部，如吞咽、发音困难，且一侧咽部肿胀比较明显，这种情况下给予了局部放疗。放疗后效果较好，最初复发主要在照射范围以外的部位，后来才逐渐出现了照射部位的复发。患者复发最明显的部位是腹股沟淋巴结，严重的时候甚至出现下肢水肿，照射腹股沟淋巴结的意义可能更大。

王新华教授（医院）：该患者为弥漫大B细胞淋巴瘤复发，如果条件允许可以进一步活检、免疫组化等检查，明确其具体类型，是否有生发中心来源、双打击/表达、CD5阳性等不良预后因素，可以更好的指导化疗方案的选择。患者出现多个部位复发，而放疗只是局部姑息治疗，最终还是需要依靠化疗。如果能够达到CR，对于这类复发的患者，可以考虑造血干细胞移植。

张蕾教授（医院）：弥漫大B的患者的诊断需要进一步分型，明确其为GCB还是Non-GCB、是否为双表达/双打击。弥漫大B的患者有一半的几率可以达到CR，因此应重视首次的治疗，达到CR后是否用美罗华维持治疗尚无定论；而该患者配合度不好，尚未达到CR便停止治疗，容易造成病情反复，给后续治疗带来困难。每次复发都建议重新取活检，确定具体分型。治疗方面结合患者的经济条件，可以选择之前没有使用过的药物。该患者之前接受蒽环类药物治疗12次，其用量可能已接近上限，下一步可以考虑DHAP、ICE等方案；如果条件允许可以采用靶向治疗，达到CR以后还是建议造血干细胞移植，争取达到最好的治疗效果。