鼻整形术时间因素对鼻整形的影响

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虽然我们都认为鼻整形手术后的1年之内，不可以对结果做出任何评判，但这个期限是没有根据的，没有任何研究表明鼻部的恢复期会在1年完全结束。但是，基本上可以认为大多数的变化都发生在术后1年之内，这意味着1年后鼻部的形态应该接近理想。事实上，鼻整形术后的结果存在持续的变化。这个观点在面部和身体其他部位都得到了验证，因为随着重力作用和年龄的不断增长，软组织的厚度会发生不断的改变，会逐渐降低软组织对潜在瑕疵的隐匿能力。

此外，鼻整形术后的远期效果应该能经得起时间的考验，随着软组织肿胀的逐渐消退，应该能在患者的余生中一直保持较为理想的形态。随着时间的流逝，软组织的厚度、鼻部支架的支撑力及周围环境这三个因素会对鼻部远期的形态影响很大。

软组织的厚度

鼻部的软组织包括皮肤、浅表肌腱膜系统及骨膜等。根据性别和年龄的不同，皮肤的厚度也存在着差异。随着年龄的增长，皮肤的厚度一定会逐渐减少。所以，几十年后，曾被软组织隐匿的支架上的瑕疵就有可能会显现出来。需要强调的是，由于术中局部麻醉药物的使用和局部组织的水肿，使得一些细小的瑕疵不容易通过触诊被检查出来。在开放术式中，通过仔细观察调整后的鼻部支架，可以尽可能地减少这种情况的发生概率。这些瑕疵中最常见的一个例子是上外侧软骨向中线的移位。根据软组织的不同厚度，很多倒V状畸形会在术后半年到1年甚至数年后才被发现。术后早期组织的肿胀和搬痕会将这种畸形掩盖，只有在肿胀消退及瘢痕变软后才会显现出来。

为了避免这种情况的发生，无论皮肤厚薄，都需要让鼻背支架结构在中线上保持完全对称。通过术中对皮肤的挤压可以临时缓解局部组织的水肿，便于观察到不易被察觉的倒V状畸形，也可以帮助医生确定是否需要使用撑开型移植物，以避免进行再次修复手术。对于大部分的患者来说，因年龄增长而导致的软组织变薄会造成不利的影响（图14.1~14.3；框14.1~14.3）；然而，皮肤较厚的患者会从时间因素中获益，随着时间的流逝，鼻子会呈现出更好的立体感，特别是在鼻尖和鼻尖上区域（图；框）。当然，这种变化有可能在数年后才会逐渐显现出来。

图14.1（A~D）患者术前照片：（E~G）鼻整形术后4个月照片；（H~K）鼻整形术后16年照片。这组照片显示中鼻拱支撑力不足，术后短期内没有出现倒V状畸形和鼻尖向尾端旋转的问题。请注意观察，多年后患者鼻尖缩窄的幅度。（L）为软组织操作示意图。（M）为支架结构术中操作示意图

图14.1（续）

图14.2（A~D）患者术前照片；（E~H）术后4年的照片中还未出现鼻背凹陷；（I~L）术后12年的照片中出现了鼻背部的凹陷；（M）为软组织操作示意图；（N）为鼻部支架结构术中操作示意图

图14.2（续）

图14.3（A~D）患者术前照片；（E~H）术后6个月的照片；（I~L）术后18年的照片，显示多年后逐渐演变而来的中鼻拱狭窄及鼻尖下垂；（M）为软组织操作示意图；（N）为鼻部支架结构术中操作示意图

图14.3（续）

图14.4（A~D）患者术前照片。通过对患者术后14个月（E~H）和术后l0年（1~L）照片的仔细对比，显示患者术后早期出现的鼻尖上区域畸形和鼻尖过宽的症状，在远期得到了改善；而且随着时间的推移，逐渐演变出一个鼻尖上转折区和更窄的鼻尖。（M）为软组织操作示意图。（N）为鼻部支架结构术中操作示意图

图14.4（续）

对鼻部肌肉的破坏是另一个影响表情活动的因素，这种现象通常不会出现在术后早期，一般都是在术后数月或数年后才会被注意到。另外，像前面提到过的一样，如果不在骨膜下平面进行剥离，去除驼峰时，骨膜及软组织也会被顺势切除。再者，多次手术会很大幅度地减少软组织的厚度，软组织因时间因素变薄的现象也会更加明显，更容易显露鼻部支架结构上的瑕疵。鼻部软组织的变薄是令人沮丧的，特别是在鼻背部分，不但会暴露细小瑕疵，也常常会伴发毛细血管的扩张。

鼻部支架的支撑力

皮下组织越致密，随着时间的推移，外被软组织就越容易变薄。就不同患者而言，各有利弊。对于皮肤较厚的患者来说，构建一个支撑力稳定、突出度合理的鼻部支架，会在术后远期呈现出更好的立体感。但是，如果这种支架结构存在于较薄的皮肤下，远期软骨就会很明显地显现，鼻子看上去也会不自然。所以，为了实现理想而稳定的远期效果，皮肤薄的患者应该构建一个支撑力稍弱些的支架，皮肤较厚的患者应该构建一个支撑力路强些的支架。但是，不论软组织薄或厚，都需要将软骨移植物的边缘削成斜面，以避免远期移植物轮廓的显形。对于皮肤较薄的患者来说，使用保留软骨膜的耳郭软骨作为鼻尖移植物，或者轻轻夹捏后的鼻中隔软骨移植物，要比使用未经处理的鼻中隔软骨或肋软骨更为合理。

另一个常见的并发症是：如果没有用不可吸收线固定鼻尖的话，远期往往会出现鼻尖向尾端旋转的现象。无论是否做过手术，上外侧软骨和鼻翼软骨之间、鼻中隔软骨和鼻翼软骨之间纤维粘连力量的减弱，都会使鼻子逐渐变长。所以，将鼻尖向头侧旋转固定于鼻中隔软骨上，会避免因重力作用而导致的鼻尖下垂。

环境因素

吸烟的患者鼻部近头侧1/2皮肤弹性和厚度损失的速度会比普通人快。然而，随着时间的推移，更容易出现鼻尖上区域的畸形。如果患者长期暴露于阳光下，会加快皮肤的老化、减少皮肤的弹性.使软组织的体积减小，所以，几年后往往会更早地暴露出各种细小的瑕疵。通过这些环境因素对皮肤的影响再一次佐证：构建一个尽可能没有瑕疵的鼻部支架，会为患者带来理想的、稳定的远期效果。

吸入性可卡因鼻畸形的修复

年，Owens率先报道了可卡因对鼻黏膜的影响。以娱乐为目的而吸食可卡因的情况在美国一直处于上升趋势，鼻腔是最常见的吸食途径l。吸食可卡因会导致鼻黏膜血管的剧烈收缩，对鼻腔衬里会造成不同程度的腐蚀性影响”。这种损伤不断增加最终会导致鼻中隔和鼻腔外侧壁的全层坏死；随着坏死的加剧，会继发感染，进而导致软组织和软骨的缺失；如果继续吸食可卡因，穿孔范围会进一步扩大，出现鼻背塌陷、鼻翼退缩和鼻部挛缩等症状"。

一些医生建议使用带血管蒂的皮瓣移植来修复鼻中隔的穿孔54。但在笔者看来，这种操作可能会因为皮瓣体积过大而影响气道功能，对大多数患者可能不适用。

评估患者

对这类患者的谨慎分析从对其心理状况的深入评估开始。成功矫正可卡因鼻畸形的首要准则就是患者必须有戒除可卡因的决心，这需要得到具有相关专业资格医生的确认。否则，复吸会很轻易地毁掉理想的鼻整形手术效果。因此，这种生活方式的改变至少要持续3年以上，才可以考虑手术。医生不应该因为鼻部存在畸形就把注意力全部放到鼻子上，而是要强调对整个面部的评估。对于首次或再次鼻整形的患者，在分析鼻部畸形之前，应先对鼻周围结构甚至面部其他特征进行整体评估，尤其要注重对上颌骨的检查和评估。

每位患者鼻部存在畸形的程度是不同的。有些患者可能只是在鼻中隔上有一个小的穿孔，并没有影响到鼻部外观的形态。但是，找到整形外科医生寻求帮助的，往往是鼻部外观形态存在畸形的患者。可卡因鼻畸形常见的特征包括鼻部挛缩、鼻背倒V状畸形和鼻部结构不同程度的偏斜等。偏斜大多和吸入通道内壁的大面积损伤或坏死有关。对于一个习惯使用右手的患者来说，症状通常发生于鼻部右侧。因为鼻翼支撑力的缺失，鼻尖往往会被拉向患侧。鼻背塌陷会导致鞍鼻畸形，鼻尖过度旋转会导致鼻尖挛缩，鼻中隔的缺失会导致鼻小柱的退缩。在这种情况下，整个鼻子都会变短，而不是仅仅鼻尖向头侧旋转。鼻背的塌陷会形成一个假性的驼峰，这是因为在骨性支架保持不变的同时，鼻背软组织向后移位而导致的。除此之外，鼻背的坍塌也会使软组织向两侧堆积，使鼻和鼻翼底部变宽。鼻中隔尾端前脚支撑力的下降会使鼻尖降低。从基底面中观察也会发现鼻部存在严重的变形，如鼻小柱偏向患侧、鼻尖支撑结构不对称、鼻翼存在切迹且向患侧凹陷及鼻翼底部发生移位等。

通过对鼻内部结构的检查，通常会发现不同程度的鼻炎或鼻中隔损伤。鼻炎活动期是任何鼻部手术的禁忌证，应该全身应用抗生素和局部使用莫匹罗星进行治疗，直到鼻炎完全治愈；合并鼻炎的患者应质疑他们是否停止吸食可卡因。吸食可卡因的患者，鼻甲通常也会变得肥大。

手术操作

这类矫正手术需要使用很多移植物，所以应当在全身麻醉下进行。在鼻部还应同时使用含有血管收缩剂的局部麻醉剂进行浸润麻醉。因为存在很多瘢痕，注射时可能会比较困难。虽然通过闭合人路的鼻整形手术也能矫正部分畸形，但是通过开放入路能使操作的精确度更高。

在鼻小柱上做一个阶梯形或倒V形切口，将这个切口一直延伸到鼻翼。如第11章所述，如果鼻翼退缩大于2mm，应当同时考虑设计衬里的V-Y推进瓣，即鼻小柱切口向患侧软骨间区域延伸时，要增加一个基底位于鼻翼缘的V形切口。如果在鼻翼缘做切口，就会影响V-Y推进瓣的设计。健侧通常没必要做V-Y推进瓣，因为健侧鼻翼退缩的程度往往不严重。

切开皮肤后掀起皮瓣，暴露鼻翼软骨，向鼻骨方向分离，分离时需谨慎操作，确保鼻腔衬里的完整性，避免因鼻腔和手术腔隙的贯通而导致术后感染。只有进行充分的松解才能使软组织有延长的可能。分离过程中会遇到不同的困难，但务必保持衬里的完整，任何撕裂之处都应该马上进行严密的修补。到达鼻骨区域时，剥离要在骨膜下平面进行。术中应始终强调维持鼻衬里的完整性。每次释放软组织张力后，都要将基本结构（鼻尖和鼻小柱）向尾端牵拉，以检查软组织的活动度，反复验证是否具备容纳新支架结构的空间及是否已经满足延长的需求。如果张力不足，需要进一步释放软组织的张力。如果衬里长度不足，可以在鼻骨内表面向头侧剥离，释放头侧软组织的张力，以获得更多的长度。当然只有在个别情况下才会进行这步操作。如果有必要进行这步操作的话，需要在鼻骨上穿孔并用5-0的聚卡普隆线将移位后的衬里缝合到鼻骨上，以消除鼻腔和鼻骨之间的空隙。如果鼻背存在驼峰，可以先将其锉平，只有在必要的情况下才会对鼻骨进行截骨。剥离完成后将1g的第一代头孢菌素加入ml生理盐水中，反复冲洗手术腔隙。

接下来，获取一段肋软骨。如果鼻部皮肤很薄，可以同时获取一块软骨膜当做软组织移植物使用。如果有必要，可以取一块耳郭软骨进行鼻尖的重建。之后依据Gibson原则雕刻鼻背移植物。如第8章中所述，对于不需要将鼻背抬高太多的患者来说可以用桦卵技术来达到理想的长度；当然，只有在背侧仍有部分残余的鼻中隔软骨时才可以使用这种方法。鼻背高度不足时，可以用肋软骨移植物来抬高。鼻背移植物雕刻成船形，两边削成斜面，头、尾端雕刻得略窄一些，背部头端和尾端要比中段略低一些。如Gunter所介绍的一样，为了避免出现弯曲变形，可以将带螺纹的克氏针纵向地穿人鼻背软骨移植物中”。这种技术并不是对任何患者都适用，只有在术中发现软骨有弯曲倾向时才会使用。如第4章所述，将穹窿向前牵拉，把鼻小柱支撑杆摆放到合适的位置上，用25G针头穿刺并标记后，用5-0PDS线将内侧脚和鼻小柱支撑杆缝合固定到准确的位置。如果背侧鼻中隔软骨没有过多的残存且没有使用椎卵技术的话，就应该在鼻背准确地植入移植物后，于鼻背移植物的尾端雕刻出一个凹槽来嵌入鼻小柱支撑杆，并用5-0PDS线或5-0尼龙线将鼻背移植物和鼻小柱支撑杆缝合在一起。鼻小柱支撑杆应高于鼻背移植物的尾端，目的是为了创造理想的鼻尖上转折区。可以将鼻背移植物缝合到理想的位置上，或者用两根短的克氏针将其固定到鼻骨上，操作过程中务必确保克氏针没有穿透鼻腔衬里。软骨移植物也可以通过微型骨螺钉固定到合适的位置上。用5-0尼龙线或5-0PDS线将鼻小柱支撑杆的底部缝合固定到鼻棘前端。需要强调的是，必须明确有没有必要同时使用椎卵技术和鼻背移植物。如上所述，如果鼻背不需要抬高，而且鼻中隔背侧还有部分残存的话，就只需单独使用排卯技术。

鼻翼软骨很少会被完全破坏掉。但如果整个外侧脚缺失的话，可以从肋软骨表面获取一层薄薄的肋软骨来替代。如果有必要，可以使用上颌骨移植物来重建上颌骨外侧和前正中区域，但是这种情况比较少见。术中需要反复检查鼻背移植物的位置和方向，以确保它和面部结构的比例协调。如果认为有必要使用鼻尖移植物的话，最好能从耳郭软骨中获取而不是肋软骨，因为肋软骨对于这项任务来说过于粗糙了。像在第7章和第19章中所描述的一样，用鼻尖压型器获取移植物后，将移植物放置到鼻尖，反复确定其位置理想且完全对称后，用6-0可吸收线缝合固定。如果V-Y推进是操作步骤之一的话，需先将患侧的V形皮瓣完全分离到鼻翼缘后，再将其向尾端反转，就像翻开一本书的一页一样；完成V-Y推进后，先将皮瓣向尾端推进，并用鼻翼缘移植物来确保其形态的稳定性之后，再缝合皮瓣切口；在鼻翼内、外侧表面放置简易夹板，并用5-0可吸收线贯穿缝合固定W。最后用6-0的快吸收线缝合鼻小柱切口。如果实施了截骨术，需要使用热塑板和铝夹板进行鼻背的固定；如果没有实施截骨，用胶条进行外固定即可。外置克氏针通常于3周拆除。

虽具有挑战性，但这类鼻整形手术最容易获得满意的术后效果。只要患者不再吸食可卡因，手术可以很大程度地改变他们的生活质量，同时也能将他们之前所犯的错误标志抹掉（图15.1、15.2；框15.1、15.2）。

图15.1（A，C，E，G）患者的术前照片显示，鼻部具有可卡因所致鼻畸形的典型特征；（B.D，F，H）用肋软骨移植修复鼻畸形及上颌骨区域的缺陷术后；（l）为软组织以及鼻翼缘移植物的放置示意图；（J）为支架结构调整的示意图

图15.1（续）

图15.1（续）

图15.2（续）

图15.2（续）

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