甲状腺乳腺科见习记46

病例一

姓名：周XX籍贯：河南省信阳市

性别：女住址：东莞厚街市

年龄：47岁入院日期：.4.8

婚否：已婚记录日期：.4.8

职业：其他劳动者病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：体检发现左双乳腺肿块2月

现病史：患者2月前体检发现双乳肿块，质中，无局部疼痛，乳房无红肿、皮肤温度升高，乳头无溢液、无流脓等表现，无胸痛、胸闷、无呼吸困难、无咳嗽咳痰、无咯血，.4.15行双乳B超显示，“双侧乳腺实性肿物，考虑乳腺纤维腺瘤可能性大，BI-RADS分级：3级，双侧乳腺小囊肿”。为进一步诊治今日门诊以：“双乳肿瘤”收入院。起病以来，精神、胃纳正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。

既往史：11年前行剖腹产手术，曾做过肠息肉切除术否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认输血史，预防接种不详。

个人史：出生并生活于原籍。乙肝携带者。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

月经史：-6/28-30，末次月经：年3月14日，平素月经正常，无痛经。

家族史：父母均为乙肝携带者，家属无肺结核、肿瘤等病史，无类似疾病史。

婚育史：已婚已育。

体格检查

体温：36.9℃，脉搏：78次/分，

呼吸：20次/分，血压：/78mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常。皮肤温暖，未见皮肤花纹，皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官未见畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无对抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约0.5cm处，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率78次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：胸廓无畸形，未见浅静脉怒张，双乳腺对称，双乳皮肤无发红，双乳无水肿，双乳无橘皮样改变，双乳无乳头凹陷，挤压双乳头无溢液。双侧乳腺未扪及肿块。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。锁骨上下窝未触及肿大淋巴结。

双侧B超检查示：“双侧乳腺实性肿物，考虑乳腺纤维瘤可能性大，BI-RADS分级：3级，双侧乳腺小囊肿”。

初步诊断:

1.双乳肿物性质待查

2.双侧乳腺囊肿

病例二

姓名：刘XX籍贯：四川省

性别：女住址：东莞厚街市

年龄：44岁入院日期：.3.31

婚否：已婚记录日期：.3.31

职业：工人（鞋厂）病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：确诊右侧乳腺癌4月余。

现病史：患者1年前无意中自行触及右乳肿块，查乳腺彩超示：右侧乳腺实性肿物，考虑乳腺钙化可能性大（乳腺BI-RADS分类IVB）：双侧乳腺多发囊肿（乳腺BI-RADS分类II）；右侧腋窝低回声团，，转移性淋巴结待排。期间患者未予重视，未行相关治疗。4月余前患者因右乳肿物红医院就诊，予住院行右乳肿物穿刺活检术，术后病理示：（右乳）乳腺浸润性癌，患者当时自动出院。-11-18到我科就诊，我评估病情暂时不能手术治疗，建议继续新辅助治疗。排除化疗禁忌症后，患者遂于-12-02至-3-18在我院肿瘤科行第1-6疗程"ET"方案新辅助治疗，具体用药：表柔比星mgivdripd1+多西他赛mgivdripd1q3w。化疗过程顺利，化疗后骨髓抑制III度，胃肠道毒性1度。今为行手术治疗到我院门诊就诊，门诊以“右侧乳腺浸润性癌新辅助治疗后”收入院。起病以来，精神、胃纳、睡眠正常，大小便正常，体重无明显下降。

既往史：既往体健。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，按时按卡行预防接种。

个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

月经史：-6/27-29，末次月经：年9月27日，平素月经正常，无痛经。

家族史：否认家庭中有精神病、遗传病及类似病史患者。家属无肺结核、肝炎、肿瘤等病史。

婚育史：已婚已育。

体格检查

体温：36.7℃，脉搏：71次/分，

呼吸：20次/分，血压：/80mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常。皮肤温暖，未见皮肤花纹，皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官未见畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无对抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约0.5cm处，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率71次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：胸廓无畸形，未见胸廓浅静脉怒张，右乳局部皮肤明显红肿饱满，左侧皮肤无发红，双乳无水肿，右乳皮肤局部可见橘皮样改变，左乳无明显橘皮样改变，双乳无乳头凹陷。右乳10-11点方向可触及一肿物，大小约4*3cm，肿物突出皮肤部分呈暗红色，质硬，有压痛，边界不清，活动度差，表面欠光滑，肿块与皮肤粘连。挤压双乳头无溢液。右侧腋窝可触及多个肿大淋巴结，较大者约2*1.5cm,无压痛，质地硬，活动度差，表面尚光滑。

辅助检查：-11（医院）右乳肿物穿刺活检术后病理示：（右乳肿物）乳腺浸润性癌，我院右乳肿物病理会诊免疫组化结果：GATA-3（+）、E-cad（+）、PR（约40%弱+）、Her-2（1+）、p53（弥漫+）、Ki67（约90%+）、CK5/6（-）、AR（-）、ER（-）。

初步诊断

1.右侧乳腺浸润性癌新辅助化疗后（cT4N3M0IIIc期LuminalB期）

2.高脂血症

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