他山之石甲状腺乳头状癌合并气管鳞状细胞癌

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医院头颈甲状腺外科医院

患者女,55岁,因“呼吸不畅5d”于年10月26日就诊于医院头颈甲状腺外科。

患者5d前医院行颈胸部CT检查示:甲状腺双侧叶稍低密度结节及团块,双肺纹理增多,未进一步治疗。

查体见二度吸气性呼吸困难未见三凹征气管居中,右侧甲状腺区可触及大小约2cm×3cm肿物,质地偏硬活动度差似与气管粘连严重;左侧甲状腺区可触及大小3cm×4cm肿物,质地偏韧,活动度良好;双侧颈部未触及异常肿大淋巴结。

彩超检查示:甲状腺右叶中部、右叶下极-峡部实性占位(TIRADSⅣ级)(其一大小约8mm×6mm,其二大小24mm×19mm);甲状腺左右叶多发实性、混合性占位(TI-RADSⅢ级);颈部双侧可见淋巴结。

喉镜检查示:双侧声带运动闭合好。实验室检查:甲状腺球蛋白.60ng/ml(参考值1.4ng/ml-85ng/ml),余无明显异常。行超声引导下甲状腺右叶肿物细针穿刺活检术,病理示:(右侧甲状腺肿物)考虑癌。

BRAF基因检测:检测范围内发现第核苷酸TA点突变,氨基酸改变型VE。初步诊断为:侵袭性甲状癌。

于年11月1日全麻下行“右侧甲状腺癌根治+左侧甲状腺叶切除+Ⅵ区淋巴清扫+双侧喉返神经解剖+右颈前哨淋巴结活检+受侵气管窗形切除术+气管造痿成形术”。

术中见：右甲状腺及峡部肿物大小约3cmx2cm，实性，质硬，包膜不完整，气管右侧壁2~5气管环间受侵，肿物后壁至气管膜部，喉返神经受侵，右侧下甲状旁腺受侵。

左甲状腺肿物大小约4cm×3cm，囊性，结节状，包膜完整。右颈可触及淋巴结，直径在3mm~8mm之间，质稍硬，活动。考虑为甲状腺癌侵犯气管。

术中将受侵气管窗形切除，并取各切缘行术中冰冻病理检查。气管于颈前造痿。术中快速冰冻病理检查示：右颈淋巴结未见癌转移，气管肿物各切缘干净。

术后病理检查示：（气管右壁）鳞状细胞癌（鳞癌）；（气管表面肿物）鳞癌；（气管肿物各切缘）干净；（左甲状腺）结节性甲状腺肿；（右甲状腺）乳头状癌，伴鳞癌浸润；（右颈淋巴结）0/8；（V区淋巴结）0/8。

免疫组化K：P63+，CK5/6+，CK19+，MC-,Galection-3灶+；M:CK19+，MC+，Galection-3+,P63灶+，CK5/6灶+；Q:Vim-/+，CK+，CK5/6+，P63+，Ki-67+20%，CK7+，TTF-1灶+，CD56灶弱+；Q:TG-；M:34BE12+；R:P63+；G：P63-，CD68+（图1、2）。

与患者及家属沟通需再次手术行气管鳞癌根治术，患者及家属因创伤较大拒绝再次手术治疗。于年11月28日至年1月23日给予患者气管及淋巴引流区放疗54Gy/27f。

年5月8日复查，喉镜示:声门下气管内偏右后方可见增生物活检病理示:气管鳞癌术后复发。以“紫杉醇+奈达铂+恩度”方案化疗4周期。

年8月23日复查疗效评价为疾病进展progressivedisease,PD)以“替吉奥+重组人血管内皮生长抑制素”方案治疗3周期。

全身PETCT检查(年10月29日)示:原C5层面声门下局部气管不规则软组织影,较前体积增大,代谢增高,考虑恶性病变并周围侵犯。

化疗结束后,于年11月2日全麻下行“气管鳞癌扩大根治+上纵隔肿物切除+全喉切除+气管造瘘术”。

术中见:肿瘤侵犯范围广泛,累及右侧颈总动脉、环状软骨、颈中段食管。术后病理报告:(气管鳞癌扩大根治标本)鳞癌,中-低分化,累及软骨;(食管前壁、食管左侧、食管右侧、食管上段)切缘干净;各补切标本未见癌。

于年12月26日重组人血管内皮生长抑制素”单药治疗1周期。年1月29日因“突发呼吸困难”行“气管支架置入手术”。于年1月31日给予“吉西他滨”治疗1周期。

年2月21日复查CT示:术区结节(大小约24mm×16mm);因“吞咽困难”给予“经鼻腔食管瘘胃空肠营养管植入”治疗,同时予以对症支持治疗。随访疗效评价为PD。

于年3月28日开始服用“安罗替尼”靶向治疗。患者目前经鼻腔食管瘘胃空肠营养管进食,除术区疼痛外,无其他特殊不适。

此病例最终确诊为甲状腺乳头状癌合并气管鳞癌,初诊被误诊为侵袭性甲状腺癌。由于甲状腺肿瘤中没有鳞状分化因此证实了鳞状细胞癌来源于气管而不是极为罕见的甲状腺原发性鳞癌。

因第一次手术前已行甲状腺肿物细针穿刺活检术,且穿刺活检结果考虑甲状腺癌术中未行甲状腺肿物及气管肿物快速冰冻病理检查因此手术方式按照甲状腺癌的诊疗原则进行。

半年后气管鳞癌复发。行7次化疗后疗效评价为PD再次行手术治疗,术后继续化疗,评估疗效不佳后行靶向治疗。原发性气管鳞癌发病率低起病隐匿预后差,且在临床上易被误诊。

该患者病情发现较晚,进展较快,预估患者预后不佳。甲状腺与气管的碰撞癌较为罕见,目前共查到3例甲状腺与喉部的碰撞癌的报道(甲状腺乳头状癌合并喉鳞癌)。这可能导致临床医生在初步诊断时将位于甲状腺水平的罕见气管肿瘤误诊为侵袭性甲状腺癌。

遇到这种情况时,我们应全面慎重考虑做好充分的术前准备术前可以行增强CT及穿刺病理检查以确定肿瘤原发灶及病理类型,术中做快速冰冻病理检查进一步确认肿瘤类型,从而为手术方式提供有力依据。

总之,虽然甲状腺水平的气管受侵病例大多是侵袭性甲状腺癌但临床医生在鉴别诊断时必须考虑到其他肿瘤的可能。

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