鼻型肠梗阻导管在普外科肠梗阻病人的应用
2019-2-19 来源：本站原创 浏览次数：次肠梗阻导管VS短管
在治疗方法上的演变
肠梗阻导管由日本医科大学齐藤昊先生命名，国外称为（longintestinaltube/longtube)。肠梗阻导管现在已经成为粘连性肠梗阻保守性疗法中，积极地对肠梗阻进行改善和解除的不可缺少的武器，很多时候让患者避免了外科手术。
相对于胃管只能吸引胃内积存液体和胃液而言，使用肠梗阻导管可插入肠内，对咽下的空气、异常发酵产生的气体以及积存的因通过障碍亢进分泌的胃液和肠液直接进行吸引，从而可达到积极地排除梗阻的目的。
临床上有两种肠梗阻导管类型：经鼻型和经肛门型，目前在我科主要是应用经鼻型肠梗阻导管。
经鼻肠梗阻导管罝管后的护理
1、鼻翼处导管固定方法鼻翼处导管固定方法
1法
a、导管前端未到达梗阻部位-1法：导管留置后，在鼻腔外预留10~20cm的松缓弯曲长度，将导管固定在脸颊部，导管由于肠蠕动向深处前行，当面颊部松缓弯曲消失时，再次做10~20cm的松缓弯曲，将导管重新固定，按照导管松缓弯曲消失的程度保持导管前行。松缓长度增大，考虑可能是患者的身体活动造成的或脱出，要缩短松缓长度重新固定。
2法
b、导管前端没有到达目的部位-2法：事先在胃中保留20~30cm的松缓余量。每经过几小时将导管向鼻内插入20?30cm。这种情况下经过一段时间通过腹部透视照片，观察胃内导管的松缓程度。
3法
c、导管前端到达目的部位时-3法：收缩前端水囊，不松缓导管的情况下，与胃管相同固定在鼻附近。因导管质地较硬，不要采用吊住鼻翼的方法固定，这样固定可能会造成压迫坏死而形成鼻翼褥疮；正确的方法是在鼻翼外侧稍向下的地方固定导管，使导管不压迫鼻翼。进行下一步吸引时，可考虑肠管的粗细充起气囊继续进行。（不收缩水囊会导致小肠机能化短缩，进而发生肠重叠。）
2、肠梗阻导管的观察与护理
2.1罝管治疗的观察护理项目
导管通过幽门后，通常到达肠梗阻部位需要1~2天的时间
A、要多次观察由鼻腔到导管固定处的导管长度，保持一定余量。
B、置管后腹痛、腹胀的缓解情况；
C、腹围缩小的程度：每天测量腹围（平脐水平腹部的周径）
D、观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。(引流量=引出量-冲洗量)
E、临床医生注意必要时观察腹部平片的X线变化。
2.2罝管后饮食
肠梗阻期间禁食。一般情况下：置管后24h-48h左右，患者腹痛、腹胀症状明显缓解。所有患者自72h起可进食少量流质饮食并逐渐加量（少食多餐），同时口服肠道抗生素。罝管5-6d后基本可以停止静脉输液，恢复全肠内营养。
2.3罝管后导管的冲洗
导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂形成堵塞。留置过程中注意确认内腔的状态，如果发生堵塞，用微温水洗净内腔。排液流出不好时，可注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水冲洗，以确认导管是否被堵塞。
有文献报道：经引流管接口注入中药或营养液前后分别用50ml温开水冲洗，以保持导管的通畅，注入完毕后关闭负压引流，1h~2h后开通。负压吸引间歇期间每4-6小时可以给予液体石蜡、橄榄油、香油等其他润滑肠道，有助肠管通畅的药物。
2.4负压吸引方法
导管由于肠蠕动被带往梗阻部位期间，可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者持续低压吸引。要适时确认导管处于开通状态。导管因蠕动运动向内深入期间，请不要固定。吸引期间，记录冲洗量和吸引量，计算引流量。
日本九田守人报道采用吸引4分钟、休止4分钟的间歇性吸引更有效。
低压持续吸引时适当的吸引压力为：-Pa~-Pa(-10~-25cm水柱)。
减压时间应根据梗阻程度而定。根据其他研究报告，国内大多提倡3日至1周为留罝的界限期间，尤其对全身状态不良，有高度压痛、腹痛症状，有怀疑为腹膜炎的情况病人。
2.5导管堵塞的判断和处理
A、排液流出不好时，注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水以确认导管是否被堵塞。要注意过度负压带来的损伤。
B、对导管进行挤压也是良好的方法，先挤压住导管的管身某处，然后多次挤压导管的靠近患者处，会在导管内形成负压，从而解除堵塞。
(先压迫1处或使其弯折，然后向靠近患者方向多次压迫，如2箭头所示，会在导管内形成负压，即使前端侧孔有堵塞，在不严重的情况下也会被解除）。
另外，为了使导管产生洗肠器的吸引效果的简单方法，先压迫导管的中枢使其闭塞，然后渐渐地向末梢方向进行压迫闭塞，此时解除中枢的压迫，加剧肠内容物向导管末梢移动并流向贮液袋。
(弯折1闭塞，弯折2，解放1，1的被压缩体积部分会在导管内腔产生负压，同样弯曲3，解放2，反复此操作使导管内负压渐渐增强，会产生箭头所示的流动）
2.6拔管条件及方法
对于单纯粘连性肠梗阻病例，采用鼻肠减压管插入治疗后多数3d内即可起效,梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后，对腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭，透视症状没有恶化的情况下，开始饮水，再次通过透视观察如果症状没有恶化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小时至毫升以下时可以考虑拔管。
正常情况下前水囊在到达引流位置时要放掉部分水的，导管拔去时，要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽量边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的，容易吸附肠黏膜造成肠套叠。如果怀疑粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气解除吸附。
2.7置管后中转手术指征
如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后4?5天排液量大于ml。需通过CT再次确认，绞窄呈像或腹水量增加或肠壁肥厚呈像恶化时，应不失时机地采取紧急手术。经过一周没有得到改善时要考虑进行手术。如果有改善倾向时，可再观察留置导管一周，可避免手术。
2.8其他使用注意事项
A、导管是凭借蠕动运动运送到梗阻部位，肠管不蠕动引流效果不佳。促进肠管蠕动运动的方法可有：腹部热敷法、灌肠直肠导管排气、适当使用肠蠕动动力药物、高压氧气疗法（2.5?3.5个大气压的高压氧气环境下60?90分钟，可压缩肠管内气体，改善循环动态，引起脱氮作用使肠梗阻得以改善）。
B、术后早期的肠梗阻与一般的粘连性肠梗阻相比适合长时问的（3周?4周）肠梗阻导管进行的吸引减压疗法。
C、定期交换气囊内的蒸馏水，插入肠阻导管后，请定期（一周一次左右）交换气囊内的灭菌蒸馏水，交换时，将气囊内的灭菌蒸馏水全部抽出，按指定呈再次注入以扩张气囊。且留置过程中注意管理气囊的状态。
D、根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。
E、减压疗法时如果人为堵塞补气，会无法进行减压和吸引。
并发症
插入时的并发症
1、鼻腔咽头的损伤
2、导丝造成的消化道损伤
3、导丝拔出困难
4、误吸性肺炎
插入后的并发症
1、水、电解质失衡
2、肺不张、肺炎
3、急性咽喉炎、鼻翼溃疡坏死
4、副鼻窦炎、中耳炎
5、消化道坏死、穿孔
6、肠管短缩
拔管时以及拔管后的并发症
1、无法收缩球囊造成拔管困难
2、肠套叠
3、肠梗阻的复发
4、球囊抽空后肠梗阻导管无法拔出
图文供稿：十一区
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